何星穎，石學(xué)銀，袁紅斌，徐海濤

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院麻醉與復(fù)蘇學(xué)教研室，上海200003)

麻醉管理三階梯原則略論

何星穎，石學(xué)銀，袁紅斌，徐海濤

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院麻醉與復(fù)蘇學(xué)教研室，上海200003)

“安全－無痛－舒適”是近年來麻醉醫(yī)學(xué)提出的麻醉管理三階梯目標(biāo)。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院麻醉科在確保麻醉安全的前提下，逐步嘗試將麻醉醫(yī)學(xué)由傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛醫(yī)學(xué)向未來的舒適醫(yī)學(xué)過渡。在日常臨床實(shí)踐中，展開有益的探索與實(shí)踐。

麻醉;安全;管理

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式已由傳統(tǒng)的以疾病為中心的生物醫(yī)學(xué)模式，轉(zhuǎn)變?yōu)樯?、心理、社會醫(yī)學(xué)模式。對于手術(shù)病人而言，他們對麻醉的要求越來越高，不僅要求確保麻醉安全，更要確保麻醉無痛，甚至要求麻醉舒適。新的醫(yī)學(xué)模式對麻醉工作提出了新的要求。麻醉醫(yī)生在臨床實(shí)踐中，既要滿足外科醫(yī)生手術(shù)的要求，又要使患者在麻醉期間處于最佳身心狀態(tài)，達(dá)到一定的舒適度。此即所謂“安全麻醉三階梯管理理念”——安全、無痛、舒適。

一 安全

我們所指的安全，不僅僅是監(jiān)護(hù)儀上的數(shù)據(jù)，更重要的是要保障機(jī)體接近于生理狀態(tài)。因此，首先要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備與評估。了解病人的現(xiàn)存疾病和/或共患疾病，判斷相關(guān)疾病可能造成病人的病理生理改變。除了?？茰?zhǔn)備外，應(yīng)重視全身各系統(tǒng)功能的調(diào)節(jié)，特別是將心血管、呼吸、肝功能、血糖、酸堿、水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)到符合麻醉要求的水平。在綜合性醫(yī)院，應(yīng)發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢，充分利用會診制度加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備，尊重會診科室包括麻醉醫(yī)生提出的意見和建議，提高術(shù)前處置的有效性，擬定適合不同病人的麻醉方法和治療藥物。其次，在麻醉實(shí)施過程中，還需要一系列具體的專業(yè)技術(shù)支撐來保障麻醉安全。包括呼吸管理，循環(huán)管理和精確給藥技術(shù)(如計(jì)算機(jī)輔助的藥物靶控輸注系統(tǒng))等。監(jiān)護(hù)儀作為麻醉醫(yī)生的第三只眼睛，僅僅是一種輔助手段。而麻醉醫(yī)生知識和經(jīng)驗(yàn)的積累，輔以高級別的醫(yī)學(xué)證據(jù)，或者說是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的結(jié)合，才是圍術(shù)期麻醉醫(yī)生進(jìn)行綜合判斷與隨機(jī)應(yīng)變的關(guān)鍵，才能確保安全麻醉管理的實(shí)現(xiàn)［1］。

二 無痛

手術(shù)病人實(shí)施麻醉的目標(biāo)之一就是達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，這是一個涉及手術(shù)過程以及術(shù)后的長期問題。針對術(shù)中疼痛，我們通常有良好的策略，可以單一或合并使用各類鎮(zhèn)痛藥，目前使用較多的是阿片類、NSAIDs類藥物;對于術(shù)后急性疼痛，我們當(dāng)前的治療通常遵循強(qiáng)－中－弱的“三階梯”原則;但是對于術(shù)后慢性疼痛，我們?nèi)狈τ行У闹委熓侄?，因?yàn)檫@是一個當(dāng)前尚未解決的國際性難題。我們應(yīng)該采用各種手段盡可能地減輕疼痛，消除或降低慢性疼痛的發(fā)生率。同時還應(yīng)關(guān)注由于疼痛造成的過度應(yīng)激的危害(心血管意外、免疫抑制、凝血亢進(jìn)等等)，增加患者舒適感。

三 舒適

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以人為本，以病人為中心，注重提高患者的舒適度。作為麻醉醫(yī)生，我們應(yīng)該與外科醫(yī)生一起，最大程度地關(guān)注患者圍術(shù)期的舒適度［2］。造成患者圍術(shù)期舒適度下降的原因，既有生理上的因素，如:各種有創(chuàng)性操作、手術(shù)后創(chuàng)傷等，又有心理上的因素，如:失眠、麻醉及手術(shù)顧慮、恐懼疼痛等。因此我們麻醉醫(yī)生在為患者進(jìn)行物理治療的同時，也應(yīng)重視患者的心靈感受。由于麻醉科醫(yī)生職業(yè)性質(zhì)的特殊(接觸患者時間太短，在工作中發(fā)揮心理安慰的作用非常有限)。盡管如此，我們還是要盡量通過術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪來發(fā)揮心靈關(guān)懷的作用，提高患者舒適度，力爭使患者在生理、心理上達(dá)到最愉快的狀態(tài)?！笆孢m醫(yī)學(xué)”的理念極大豐富了臨床麻醉工作的內(nèi)涵，提高了圍術(shù)期麻醉工作質(zhì)量。

四 麻醉醫(yī)生在圍手術(shù)期的作用

在“三階梯管理理念”指導(dǎo)下，作為麻醉醫(yī)生，首要職責(zé)是保障患者安全、無痛、舒適地度過圍術(shù)期。同時，還要為手術(shù)醫(yī)生提供相對靜息的手術(shù)野，使手術(shù)醫(yī)生安心、專注于手術(shù)。

完善的麻醉過程管理按圍術(shù)期的不同時期可分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三大部分，具體包括:(1)術(shù)前過程管理，如術(shù)前檢查、術(shù)前訪視、病情評估、術(shù)前用藥、病人知情同意、麻醉實(shí)施預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備及并存癥的處理和特殊準(zhǔn)備等;(2)術(shù)中過程管理，如麻醉機(jī)/呼吸機(jī)使用、麻醉監(jiān)測、麻醉誘導(dǎo)與維持、有創(chuàng)操作、容量管理、血液保護(hù)、器官保護(hù)與救治等;(3)術(shù)后過程管理，如麻醉后恢復(fù)、術(shù)后隨訪、并發(fā)癥處理、生命臟器維護(hù)和重大事件討論和報(bào)告等。特別要提出的是，對于“舒適”這一環(huán)節(jié)的工作，應(yīng)貫徹圍術(shù)期始終。

我們麻醉醫(yī)生在圍術(shù)期麻醉管理過程中，需要對麻醉管理產(chǎn)生的醫(yī)療結(jié)果或結(jié)局進(jìn)行評估和分析，及時反饋并進(jìn)行完善和修正，以期持續(xù)改進(jìn)麻醉質(zhì)量、降低麻醉風(fēng)險、確保病人安全、提高舒適程度［3］。

總之，系統(tǒng)全面的學(xué)科建設(shè)(包括硬件、軟件建設(shè)和人力設(shè)備保障)、制度建設(shè)和人才培養(yǎng)，是實(shí)踐安全麻醉三階梯管理的前提與基礎(chǔ)。作為麻醉醫(yī)生，必須堅(jiān)持思想高度重視、行動有始有終，才能創(chuàng)建安全、前沿、人文、舒適的麻醉醫(yī)學(xué)。

［1］鄒玉梅，韓玉珍，楊曉梅．加強(qiáng)麻醉管理確保圍術(shù)期安全［J］．中國醫(yī)院管理，2009(7):63－63．

［2］蔣 迅，毛振北，張 杰．麻醉事故與麻醉醫(yī)師生理和心理之間的關(guān)系［J］．麻醉與監(jiān)護(hù)論壇，2008，15(5):349－349．

［3］馬 春．手術(shù)舒適及其實(shí)現(xiàn)的探討［J］．健康天地(學(xué)術(shù)版)，2010，4(1):135 －136．

R614

A

1674－5884(2012)01－0159－02

2011－11－25

何星穎(1980－)，女，四川成都人，主治醫(yī)師，講師，博士，主要從事圍術(shù)期重要器官功能保護(hù)研究。

(責(zé)任編校 羅 淵)