曾登芬，李希西，程麗霞，姚元章，李銀燕

無論平時和戰(zhàn)時，創(chuàng)傷都比較常見，具有死亡率高、休克發(fā)生率高、傷情變化快、處理困難等特點(diǎn)。在院內(nèi)救治的時間長短可能會直接影響到傷員的預(yù)后，及時診斷、及時救治可明顯降低死亡率和提高救治成功率;相反，若不能及時準(zhǔn)確地進(jìn)行處理，將導(dǎo)致傷員死亡。

“創(chuàng)傷急診綠色通道”是指采取行政、醫(yī)療手段，以患者得到優(yōu)先檢查、優(yōu)先治療為目的，達(dá)到院內(nèi)各個環(huán)節(jié)快速通過的目標(biāo)，由此形成的一條虛擬急救通道。具體做法是:由急診科初步處理后直接進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)搶救，而不是按常規(guī)送病房做好術(shù)前準(zhǔn)備后再送手術(shù)，為搶救患者贏得寶貴的時間［1］。我們自2006年以來，采用“急診綠色通道”救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，取得良好效果。

臨床資料

1 一般資料

2006年1月～2010年12月，本院創(chuàng)傷中心收治納入“嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救綠色通道”管理的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者204例，占同期收治創(chuàng)傷患者的4.23%。其中，男性163例，女性41例;年齡4～66歲，平均37.92歲。致傷原因:道路交通傷 95例(46.57%)，工程事故及墜落傷 42 例(20.59%)，意外事故(摔傷、跌傷)39例(19.12%)，刀刺傷22例(10.78%)，火器傷 6 例(2.94%)。全部患者 AIS評分≥3分;單個部位傷112例(占54.09%)，平均AIS為4.32分;多發(fā)傷92例，平均 ISS為23.90分?；颊呷朐簳r SBP≤90mmHg者 74例(36.27%);SBP ＞90mmHg者 130 例(63.73%)。全部患者均進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行了急救手術(shù)。傷后至入院時間5min ～4.7d，平均207.03min。

2 方法

2.1 院前急救 基本原則是先救命、后治傷。醫(yī)護(hù)人員在前往現(xiàn)場的途中隨時與患者或家屬保持聯(lián)系，對急救進(jìn)行初步指導(dǎo)。到達(dá)現(xiàn)場后，立即進(jìn)行護(hù)理體檢，了解患者生命體征，確定意識狀態(tài)，確保呼吸道通暢，清除呼吸道異物;迅速而果斷地處理直接威脅患者生命的傷情或癥狀，急救措施包括開放氣道、建立靜脈通路、包扎、止血等。轉(zhuǎn)運(yùn)途中，加強(qiáng)與院內(nèi)聯(lián)系并做好搶救準(zhǔn)備，密切觀察病情和做好途中意外情況處理的準(zhǔn)備。

2.2 院內(nèi)搶救

2.2.1 迅速評估和及時分診 患者被救護(hù)車送至急診科后，急診預(yù)檢護(hù)士在接診傷員時，迅速評估傷情。同時，再次檢查有無呼吸道堵塞，觀察病情、評估呼吸頻率和心電圖、判斷出血部位，建立靜脈通道，抽血項(xiàng)目檢查和配血及對癥處理等。對患者主要傷情初步診斷［如基本致傷原因、院前指數(shù)(PHI)評分等］，判斷是否啟動“嚴(yán)重創(chuàng)傷救治綠色通道”。如達(dá)到PHI＞4分，通知總協(xié)調(diào)人立即啟動“嚴(yán)重創(chuàng)傷救治綠色通道”，聯(lián)系相關(guān)科室和手術(shù)室做好搶救及手術(shù)準(zhǔn)備。若傷情特殊不能搬動，立即通知麻醉科、手術(shù)室值班醫(yī)護(hù)人員，在急救部手術(shù)間就地緊急施行開顱、開胸、剖腹或大動脈修復(fù)等手術(shù)，縮短傷后至確定性手術(shù)治療的時間及檢查的空間。

2.2.2 多科室協(xié)作搶救 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病情復(fù)雜，涉及科室范圍廣，要求急診科、放射科、康復(fù)科、檢驗(yàn)科、血庫、重癥醫(yī)學(xué)科、各專科手術(shù)室等科室相互協(xié)助、密切配合。如需輔助檢查，則由首診醫(yī)生和輔助護(hù)士全程陪同;如不允許搬動，各輔助科室醫(yī)生接到電話邀請后，在最短時間內(nèi)到達(dá)搶救室，并保證在最短時間內(nèi)將檢驗(yàn)結(jié)果及時電話通知到手術(shù)室(間)。各項(xiàng)檢查及治療單上蓋“綠色通道”章，相關(guān)輔助科室憑檢查單上的綠色通道印章無條件優(yōu)先檢查，優(yōu)先治療。

結(jié) 果

204例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者傷后至入院平均時間為207min，入院至確定性治療時間為64.34min。死亡19 例(9.31%)，治愈174 例(85.29%)，救治成功率92.87%。

討 論

1 “急診綠色通道”是救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者最有效的模式

“創(chuàng)傷急救綠色通道”的建立和不斷完善，極大地提高了嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救成功率，尤其是突發(fā)事故、突發(fā)疾病、群體傷的救治，突出了“急”的特點(diǎn)，達(dá)到了“救”的目的［2］。為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者贏得搶救時間，提供了正確、及時、規(guī)范、有序的急救措施，顯現(xiàn)了安全有效的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)理念，也體現(xiàn)了以人為本，救死扶傷的精神。

但在我國現(xiàn)有急救模式下，主、客觀原因使多數(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在傷后“黃金一小時”內(nèi)得到確定性治療難度較大［3］。本研究顯示，從傷后到入院大約需要3～4h，入院到手術(shù)時間約1h左右。因此，如何讓嚴(yán)重創(chuàng)傷患者得到更及時有效的救治，還有待更深入的研究和改進(jìn)。

2 學(xué)科間協(xié)作是贏得搶救時間的先決條件

2.1 各級人員職責(zé)與分工力求明確

2.1.1 急救部及輔助科室 患者到達(dá)急救部，醫(yī)護(hù)人員立即進(jìn)行各類評估及初步處理，護(hù)士通知手術(shù)室、告知患者基本情況，醫(yī)生通知相關(guān)?？漆t(yī)生會診，并做好初步治療方案。

2.1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)過程 患者在急救部確定需手術(shù)后，立即由手術(shù)醫(yī)生及1名護(hù)士陪同直接推送手術(shù)室，各科室之間簡短交接，做到無縫連接。手術(shù)后由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生及護(hù)士共同護(hù)送到重癥監(jiān)護(hù)室。護(hù)送途中，除觀察病情、各種管道以外，還要做好隱私保護(hù)以及保暖。

2.1.3 手術(shù)室的準(zhǔn)備配合 手術(shù)室護(hù)士在接到急救部電話通知后，立即與麻醉醫(yī)生積極行急救術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉準(zhǔn)備，包括物品與房間準(zhǔn)備。在患者到達(dá)手術(shù)室后，手術(shù)室護(hù)士對患者基本情況進(jìn)行二次評估，并查閱《急診患者入院交接記錄單》，做到心中有數(shù)。麻醉醫(yī)生做好誘導(dǎo)和插管工作，建立心電監(jiān)護(hù)。必要時行深靜脈穿刺，進(jìn)行中心靜脈壓的監(jiān)測，根據(jù)中心靜脈壓和血壓的關(guān)系調(diào)整輸液量和輸液速度。

2.1.4 重癥醫(yī)學(xué)科及輔助科室的配合 重癥醫(yī)學(xué)科在接到手術(shù)室護(hù)士電話后，立即準(zhǔn)備物品接待患者。與手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生完成患者術(shù)前和術(shù)中的病情、用藥、出入量等信息的交接，并在《手術(shù)患者護(hù)理交接記錄單》填寫接診情況，雙方簽名?；颊卟∏槠椒€(wěn)后轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)中評估力求完備 采用損害控制外科策略，根據(jù)患者入院時的生理參數(shù)、損傷部位、創(chuàng)傷類型及嚴(yán)重程度，所行手術(shù)的復(fù)雜程度、手術(shù)時間及患者的耐受情況等因素進(jìn)行綜合判斷，選擇進(jìn)行救命性手術(shù)［4］。手術(shù)前對需采用的麻醉劑、手術(shù)室溫度、手術(shù)時間、切口大小等因素評估，預(yù)防圍手術(shù)期低體溫出現(xiàn)。

2.3 各環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全控制力求嚴(yán)密 相應(yīng)硬件設(shè)施和合理人力資源配置是關(guān)鍵，并結(jié)合日常不間斷的培訓(xùn)演練，需要時，才能達(dá)到迅速、有效的急救目的，從而暢通綠色通道［5］。在此基礎(chǔ)上，各環(huán)節(jié)的有效溝通及各項(xiàng)制度的執(zhí)行力也為暢通綠色通道的關(guān)鍵，如檢驗(yàn)科將急診檢驗(yàn)回報時間、回報時間符合率、手術(shù)室將術(shù)前暫停執(zhí)行率等做為科室不斷提升、持續(xù)改進(jìn)的品質(zhì)指標(biāo)，做到自查與醫(yī)院督察相結(jié)合，共同提升質(zhì)量。

3 重視嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的心理護(hù)理

3.1 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的心理護(hù)理 綠色通道流程涉及的科室都須重視患者的心理護(hù)理，尤其是急診科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科以及相關(guān)手術(shù)科室。急診科是院內(nèi)救治的起點(diǎn)，護(hù)士與急診醫(yī)生是最先接觸患者的，因此，要讓患者有安全感，感受到有醫(yī)護(hù)人員在積極的幫助和救治自己［6］。手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)生在手術(shù)前后給予語言安慰和充分告知，讓患者熟悉環(huán)境，以達(dá)到放松目的。在重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)讓患者產(chǎn)生信任感，醫(yī)護(hù)人員耐心的解釋能減輕疑慮，如根據(jù)患者擔(dān)心殘疾或截肢的慌恐心理，做好耐心細(xì)致的解釋和安慰工作，避免狂躁亂動，拒絕治療;為無陪護(hù)患者積極聯(lián)系家人，解除其后顧之憂，從而配合治療，確保治療工作的順利進(jìn)行［7］。

3.2 心理疏導(dǎo)與救護(hù)處置同步 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者多伴有傷口出血，這對病人是一個強(qiáng)烈的感官刺激，病人會出現(xiàn)極度不安、焦慮，甚至驚恐，這可能加重病情。在給予心理支援和適當(dāng)解釋的同時，積極給予止血或者其他救護(hù)措施是增加患者信任感以及依從性最好的方法。

［1］陳麗璇，黃凈娜.急診綠色通道手術(shù)對創(chuàng)傷休克患者的影響［J］.護(hù)理研究，2009，23(6):1665.

［2］王麗梅，王麗媛.暢通急診綠色通道提高救治水平［J］.中國實(shí)藥，2009，4(29).

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［4］姚元章，孫士錦.嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救的時效性探討［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(2):103 －106.

［5］王會，王玉梅，舒陽.暢通綠色通道重要環(huán)節(jié)探討［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(8):1585.

［6］劉偉英.急診患者的心理特征與心理護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，24(7):4284 －4285.

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