柏成林，李世軍，果春弟，李澤純

(1.中國人民解放軍第十二中心醫(yī)院內(nèi)二科，新疆喀什 844200；2.中國人民解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100853)

1 臨床資料

患者，男，47歲，漢族，已婚，農(nóng)民。以雙下肢及臀部斑丘疹樣紫癜1個(gè)月為主訴就診本院。既往有慢性闌尾炎病史，無青霉素過敏史。2011年10月27日晚20:00左右出現(xiàn)右下腹疼痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱。未到醫(yī)院就診，自行服用安必仙(氨芐西林膠囊)0.5 g，每天3次，3 d后雙側(cè)足踝部出現(xiàn)散在米粒大小瘀點(diǎn)，隨后瘀點(diǎn)逐漸擴(kuò)大呈瘀斑，此后瘀斑中心部皮膚顏色變淺、破潰，有滲液溢出?；颊呶赐７逼S西林膠囊，踝關(guān)節(jié)、雙下肢、臀部逐漸出現(xiàn)相同的瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑，伴雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛。2011年11月18日出現(xiàn)腹部陣發(fā)性絞痛，伴腹瀉，并出現(xiàn)血便，就診于新疆葉城縣人民醫(yī)院?；?yàn)血常規(guī)提示白細(xì)胞14.9×109/L，中性粒細(xì)胞87.0%，便常規(guī)提示潛血陽性，血淀粉酶正常，尿淀粉酶1 300 U/L,診斷為“急性胃腸炎、急性胰腺炎” 給予禁食水、甲硝唑注射液、乳酸左氧氟沙星抗感染及降酶等處理，腹痛未見明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢、臀部紫癜、瘀斑較前明顯增多，中心破潰滲出，遂于本院就診。入院查體：體溫：36.2 ℃，脈搏：72次/分，呼吸：18次/分，血壓：100/60 mm Hg；心肺查體正常，雙足背、踝關(guān)節(jié)、雙下肢及臀部可見大小不一的片狀紅色皮疹，壓之不褪色，部分皮疹中心部呈水泡樣或破潰(彩插Ⅱ圖1A)。血常規(guī)提示白細(xì)胞10.4×109/L，中性粒細(xì)胞90.0%，血小板243×109/L，血沉：15 mm/h。血生化顯示谷丙轉(zhuǎn)氨酶略高81.0 U/L，尿素氮：6.15 mmol/L，肌酐：72.4 μmol/L。尿常規(guī)提示蛋白(+-)，血尿淀粉酶及血凝四項(xiàng)正常，風(fēng)濕三項(xiàng)顯示：類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素“O”正常；C反應(yīng)蛋白定性試驗(yàn)陽性。腹部B超檢查顯示肝臟、胰腺、脾臟、腎臟正常。過敏原檢測未提示青霉素G類過敏，擬診為過敏性紫癜(混合型)合并雙下肢、臀部皮膚感染。入院后給予地塞米松20 mg靜注、10%葡萄糖250 mL+異丙嗪37.5 mg +葡萄糖酸鈣10 mL+維生素C注射液3.0 g靜滴，每日1次，連續(xù)應(yīng)用5 d后停用，改為強(qiáng)的松片5 mg口服，每天2次；甲磺酸帕珠沙星氯化鈉注射液0.3 g靜滴，每天2次，連續(xù)應(yīng)用5 d后停用；撲爾敏4 mg口服，每天2次，共服用12 d；皮膚破潰處紅霉素軟膏局部外用6 d?；颊卟∏榈玫娇刂疲瑹o新發(fā)瘀點(diǎn)、紫癜出現(xiàn)，雙下肢紫癜逐漸消退，皮膚破潰處結(jié)痂或痊愈(彩插Ⅱ圖1B)。關(guān)節(jié)痛、腹痛癥狀消失，復(fù)查便潛血隱性，血常規(guī)正常。住院治療12 d后病情痊愈出院。

2 討 論

過敏性紫癜是一種較常見的微血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病。常由于血管壁滲透性及脆性增高而發(fā)病，血管系統(tǒng)發(fā)生病變，但血液本身不發(fā)生改變。因而化驗(yàn)血小板數(shù)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等都在正常范圍。常見病因有感染、食物過敏、藥物過敏、花粉、昆蟲咬傷等所致的過敏等，但過敏原因往往難以確定。過敏性紫癜表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)，多出現(xiàn)于下肢關(guān)節(jié)周圍及臀部，紫癜呈對稱分布、分批出現(xiàn)、大小不等、顏色深淺不一，可融合成片，一般在數(shù)日內(nèi)逐漸消退，但可反復(fù)發(fā)作(皮膚型)；患者可有胃腸道癥狀，如腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛等(腹型)；可有關(guān)節(jié)疼痛(關(guān)節(jié)型)；腎臟癥狀，如蛋白尿、血尿等(腎型)。常見并發(fā)癥可有腸套疊、腸梗阻、腸穿孔、出血性壞死腸炎、顱內(nèi)出血、多發(fā)性神經(jīng)炎、心肌炎、急性胰腺炎、睪丸炎及肺出血等。本例患者有明確的服用氨芐西林膠囊史，3 d后發(fā)病逐漸呈現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑，以及關(guān)節(jié)痛、腹痛、腹瀉、血便、淀粉酶升高等混合型過敏性紫癜的臨床表現(xiàn)，臨床上經(jīng)常誤診為急性胃腸炎、急性胰腺炎。本例患者就是因?yàn)榧膊〕跗诘恼`診，延遲了疾病的治療。因此，臨床仔細(xì)問診氨芐西林服藥史或其他過敏原接觸史對于鑒別診斷相當(dāng)重要。

氨芐西林為廣譜半合成青霉素，主要作用于革蘭陽性菌所致的感染，因其性質(zhì)穩(wěn)定、殺菌作用強(qiáng)、不良反應(yīng)小、價(jià)格低廉，被廣泛應(yīng)用于臨床。但是氨芐西林也是青霉素類藥中分解最快，過敏反應(yīng)發(fā)生率最高的一種，尤其在酸性環(huán)境中和血藥濃度高的情況下，更易發(fā)生氨芐西林分解產(chǎn)物，疊合物堆積所致的過敏性藥疹，過敏性休克，甚至危及生命。速發(fā)型過敏反應(yīng)因?yàn)榘l(fā)病迅速，常在幾分鐘內(nèi)發(fā)生，已得到臨床醫(yī)生高度重視，但是遲發(fā)型反應(yīng)，起病遲緩，易與其他反應(yīng)混淆，常被忽視。本例患者就是在口服3 d氨芐西林膠囊后才出現(xiàn)的過敏反應(yīng)癥狀和體征。由于本例患者服用的是氨芐西林口服劑型，無法做皮試，因此，臨床上對于服用氨芐西林的患者一定要注意可能會(huì)遲發(fā)型過敏反應(yīng)。此外，盡管患者以往無青霉素過敏史也不能放松警惕，因?yàn)楸M管青霉素試敏陰性，患者應(yīng)用氨芐西林仍會(huì)發(fā)生過敏反應(yīng)[1]。本例患者青霉素G類過敏原檢測陰性，但是仍然發(fā)生了過敏性紫癜，這是由于青霉素按其特點(diǎn)可分為，青霉素G類：如青霉素G鉀、青霉素G鈉、長效西林等；耐酶青霉素：如苯唑青霉素(新青Ⅱ號)、氯唑青霉素等；廣譜青霉素：如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素等；抗綠膿桿菌的廣譜青霉素：如羧芐青霉素、氧哌嗪青霉素、呋芐青霉素等；氮咪青霉素：如美西林及其酯匹美西林等。因此，不能認(rèn)為青霉素G類過敏試驗(yàn)陰性就認(rèn)為氨芐青霉素不會(huì)發(fā)生過敏反應(yīng)。臨床應(yīng)用時(shí)要強(qiáng)調(diào)使用原液做皮試的重要性。此外，口服氨芐西林膠囊引起的藥物過敏反應(yīng)經(jīng)常表現(xiàn)為皮疹，多發(fā)生于用藥后5 d，呈蕁麻疹或斑丘疹，嚴(yán)重者表現(xiàn)為過敏性休克。然而，較少見到服用氨芐西林發(fā)生過敏性紫癜的報(bào)道[2]。本文報(bào)道的病例提醒臨床醫(yī)生口服氨芐西林膠囊同樣可能引起過敏性紫癜等遲發(fā)型過敏反應(yīng)，需要引起臨床醫(yī)生注意。

[1]李連軍.青霉素試敏陰性患者靜脈滴注氨芐西林致過敏反應(yīng)2例報(bào)道[J].實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2002,9(1):33-34.

[2]江雪梅，曹丹.氨芐西林引起過敏性紫癜1例[J].沈陽部隊(duì)醫(yī)藥,2002,15(2):175-177.