史朝暉，孫俊聰，胡軍紅，劉大晗

（1.河南大學(xué)淮河醫(yī)院普外科，河南開封475000；2.河南大學(xué)淮河臨床學(xué)院，河南開封475000）

近年來，隨著影像學(xué)及內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，使得胃癌的診斷和術(shù)前分期更加精準(zhǔn)，避免了許多不必要的盲目探查性手術(shù)。但任何影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查均有一定的局限性，對一些較小的轉(zhuǎn)移灶分辨能力有限，臨床上在評估胃癌分期和可切除性方面仍面臨許多難以抉擇的境地，仍有部分患者進(jìn)行了非治療性的剖腹探查，對患者造成了不必要的創(chuàng)傷。腹腔鏡具有微創(chuàng)、視野廣泛、清晰直觀等優(yōu)點(diǎn)，對某些疾病的診斷價值是其他檢查方法不能取代的［1－2］。2006年9月至2011年5月，作者對術(shù)前難以確定臨床分期和腫瘤切除性的45例進(jìn)展期胃癌患者，進(jìn)行了術(shù)前腹腔鏡探查，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年9月至2011年5月，淮河醫(yī)院普外科收治進(jìn)展期胃癌患者328例，其中45例（13.7%）在術(shù)前行腹腔鏡探查。其中男29例，女16例，年齡31～75歲，中位年齡47歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡、消化道造影、CT、磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查明確診斷，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，術(shù)前分期評估T3期21例，T4期24例，所有患者術(shù)前不能確定腫瘤是否可切除或不能排除發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移。患者一般情況均可耐受剖腹探查手術(shù)。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備按常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。全麻，臍下穿刺建立CO2氣腹，壓力約10～14mm Hg。臍孔穿刺10mm Trocar，置入腹腔鏡作為觀察孔，于左、右鎖骨中線肋弓下3～5cm處穿刺5mm Trocar作為操作孔。探查時收集腹水或灌入生理鹽水沖洗腹腔后做脫落細(xì)胞學(xué)檢查，仔細(xì)檢查腹膜表面、網(wǎng)膜、盆腔、腸道、腸系膜、肝臟、脾臟，切開胃結(jié)腸韌帶探查小網(wǎng)膜腔、胰腺、胃。檢查局部病變情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對可疑病灶取活檢，快速冰凍切片病理檢查，最后決定治療方案。如無腹膜或肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，原發(fā)病灶可切除，則行根治手術(shù)；若腹腔轉(zhuǎn)移但原發(fā)灶可切除且并發(fā)消化道梗阻、出血等并發(fā)癥者，行姑息性手術(shù)；如廣泛腹腔轉(zhuǎn)移，則結(jié)束手術(shù)，部分患者腹腔內(nèi)置管，以便術(shù)后進(jìn)一步治療。

2 結(jié) 果

全部45例均順利完成探查，除1例術(shù)后皮下氣腫外均無重大并發(fā)癥出現(xiàn)，近期恢復(fù)良好。經(jīng)腹腔鏡檢查后，21例（46.7%）患者行手術(shù)治療，其中術(shù)前認(rèn)為不能切除的9例改行根治性切除術(shù)，12例行姑息性胃切除術(shù)或胃空腸吻合術(shù)，其中5例在腹腔鏡下完成；24例（53.3%）避免了開腹手術(shù)，其中廣泛腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)18例，3例伴癌性腹水，局部淋巴結(jié)廣泛融合6例。對于腹腔廣泛轉(zhuǎn)移或腹水患者，15例行腹腔置管，術(shù)后行腹腔內(nèi)熱化療或免疫治療。對局部淋巴結(jié)廣泛融合而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的6例患者，術(shù)后行新輔助化療，其中4例再次行腹腔鏡探查，2例行根治性手術(shù)，2例探查發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移放棄手術(shù)。16例（35.6%）增強(qiáng)CT未發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移的，均經(jīng)腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)。30例行腹腔脫落細(xì)胞學(xué)檢查，陽性9例（30.0%）。22例（48.9%）腹腔鏡分期與術(shù)前分期不一致，其中分期下降9例（20.0%），上升13例（28.9%）。腹腔鏡探查后改變原治療方案者占42.2%（19/45）。

3 討 論

準(zhǔn)確的術(shù)前臨床分期是胃癌患者確立治療方案和預(yù)后評估的關(guān)鍵因素。目前，胃癌的術(shù)前分期主要依靠影像學(xué)檢查，傳統(tǒng)的胃癌術(shù)前檢查方法包括胃鏡、消化道造影，雖大部分可明確診斷，但其在術(shù)前分期方面存在明顯的局限性，胃鏡和消化道造影均不能發(fā)現(xiàn)胃外病變，因此，對于確定胃癌的臨床分期意義不大。隨著內(nèi)鏡超聲（EUS）、多層螺旋CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使胃癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確率得到明顯提高，但其對胃外微小的轉(zhuǎn)移病變難以發(fā)現(xiàn)，如肝臟的微小轉(zhuǎn)移灶及腹腔種植等。文獻(xiàn)報道對于胃癌肝轉(zhuǎn)移，腹部B超檢出率約為60%～80%，CT對胃癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確率為51%～65%，MRI在胃癌較小淋巴結(jié)的鑒別上也存在較大困難［3－5］。超聲內(nèi)鏡評價胃癌浸潤深度的準(zhǔn)確率達(dá)69.2%，且可用于檢測胃周淋巴結(jié)，但其特異性差，對直徑小于5mm的淋巴結(jié)難以準(zhǔn)確判定是否為轉(zhuǎn)移，對估價遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移敏感度較低，對T4期胃癌患者指導(dǎo)根治性手術(shù)的意義不大［6－7］。因此，現(xiàn)有的影像學(xué)檢查對于胃癌臨床分期總的準(zhǔn)確度仍然較低。雖然聯(lián)合應(yīng)用影像學(xué)檢查能使胃癌術(shù)前臨床分期的準(zhǔn)確度提高，但仍有部分患者難以準(zhǔn)確的檢測出是否存在腹腔轉(zhuǎn)移。同時，隨著近年來化療、放療的進(jìn)展，許多不能治愈的晚期胃癌患者，可通過非手術(shù)而獲得姑息性治療，這就要求基于更精準(zhǔn)的檢查方法來確定臨床分期，避免非治療性的剖腹探查手術(shù)。傳統(tǒng)的剖腹探查手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，導(dǎo)致患者住院費(fèi)用增加，住院時間延長，延誤了放、化療等下一步治療時間，導(dǎo)致生存質(zhì)量和生存率下降。研究發(fā)現(xiàn)，胃癌一旦侵及漿膜，發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的概率就非常高，而常規(guī)的影像學(xué)檢出率較低，導(dǎo)致術(shù)前難以做到準(zhǔn)確的臨床分期，因此，對術(shù)前臨床分期為T3或T4而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象的胃癌患者，腹腔鏡分期是一個較好的選擇［8］。

近年來，腹腔鏡探查正成為腹部外科重要的診治方法，其具有微創(chuàng)、視野廣泛、清晰直觀等優(yōu)點(diǎn)，對晚期腫瘤來講其最重要的價值在于它對腹腔轉(zhuǎn)移有較高的診斷率，其靈敏度為89%，特異性為100%，總的診斷率可達(dá)95.5%，這是內(nèi)窺鏡、超聲、CT等難以做到的［9］。腹腔鏡探查在一定程度上拓寬了手術(shù)探查適應(yīng)證，解決很多原來難以決策的臨床問題，是胃腸外科晚期和不明性質(zhì)腫瘤的首選探查方式［10］。胃癌的腹腔鏡探查可以直觀的發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，重新鑒定臨床M和T期，不僅有助于發(fā)現(xiàn)腹腔微小轉(zhuǎn)移，做到術(shù)前準(zhǔn)確分期，而且避免不必要的剖腹探查手術(shù)，有利于制定合理的治療方案。Nakagawa等［11］對100例胃癌患者進(jìn)行術(shù)前腹腔鏡分期，發(fā)現(xiàn)47%的患者分期發(fā)生了變化，術(shù)前認(rèn)為適合實(shí)施根治術(shù)的患者中22%在行腹腔鏡探查時發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而避免了不必要的剖腹手術(shù)。本組16例（35.6%）術(shù)前增強(qiáng)CT未發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移的，經(jīng)腹腔鏡探查后發(fā)現(xiàn)。腹腔鏡分期與術(shù)前分期不一致者占48.9%，其中分期下降占20%，上升占28.9%，改變原治療方案者占42.2%，提示腹腔鏡在胃癌的分期和治療決策中具有重要的作用。

腹腔鏡檢查對胃癌可切除性判斷的準(zhǔn)確率達(dá)88%［12］，而CT掃描估計可切除的病例，經(jīng)過腹腔鏡檢查仍有29.5%發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌而不能切除［13］，說明腹腔鏡在評估腫瘤的可切除性方面具有明顯的優(yōu)勢。對于初次腹腔鏡探查腫瘤未切除的患者，經(jīng)綜合治療后如有切除可能，還可再次腹腔鏡探查［11］。本組6例患者初次探查腫瘤未切除，術(shù)后行新輔助化療，其中4例再次行腹腔鏡探查評估，2例改行根治性手術(shù)，2例發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移放棄手術(shù)。

對于一些無法根治的患者，根據(jù)情況還可在腹腔鏡下行姑息性切除或胃空腸吻合、空腸造瘺等手術(shù)，以緩解癥狀，避免出血、穿孔及梗阻等情況發(fā)生，相對于開腹手術(shù)可明顯降低創(chuàng)傷。本組5例晚期患者，為避免幽門梗阻，在腹腔鏡下完成了胃空腸吻合術(shù)，近期療效良好，營養(yǎng)改善，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造了條件。

腹腔鏡探查雖對評定胃癌的準(zhǔn)確性較高，但也存在一些不足。腹腔鏡對T、M期分期準(zhǔn)確性較高，但精準(zhǔn)確定N分期尚有一定難度［14］，假陰性主要限于腹膜后轉(zhuǎn)移者。如第16組淋巴結(jié)位置深在，且與周圍大血管關(guān)系密切，難以顯露，腹腔鏡很難做到常規(guī)探查。本組患者均未探查第16組淋巴結(jié)。近年來，結(jié)合腹腔鏡和內(nèi)鏡超聲檢查的優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡超聲逐步開展，其對腫瘤的T分期準(zhǔn)確率可達(dá)92%，并可檢出直徑僅為3mm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，能對所有16組淋巴結(jié)作出較準(zhǔn)確的評估，其準(zhǔn)確率達(dá)89%［15］，有良好的應(yīng)用前景。同其他腔鏡腫瘤手術(shù)一樣，胃癌腹腔鏡探查亦有造成切口種植的可能，但只要采取相應(yīng)的保護(hù)措施，腹腔鏡探查并不增加切口種植與轉(zhuǎn)移的機(jī)會。本組45例患者均未見切口腫瘤種植。

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