張前西,薛祥云，左小華，陳波濤，王 茜

(江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院疼痛科 223002)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是臨床常見病和多發(fā)病，是引起腰腿痛的最常見原因之一，傳統(tǒng)開放手術(shù)對腰椎后部結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，從而影響脊柱的穩(wěn)定性。近年來，由于微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、影響脊柱穩(wěn)定性小、患者痛苦少、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，使LDH的微創(chuàng)治療方法迅速發(fā)展，目前，已成為治療單純LDH的新趨勢[1]。自2010年6月至2011年5月本院采取C臂引導(dǎo)下激光聯(lián)合臭氧治療LDH 62例，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 LDH 62例，其中男26例，女36例；最小17歲，最大80歲，平均年齡51.3歲，共100椎間盤，雙椎間盤突出38例(L3-4、L4-5雙椎間隙5例，L4-5、L5-S1椎間隙33例)，單椎間盤突出24例(L4-5椎間隙13例，L5-S1椎間隙11例)。病程3個(gè)月至22年不等，平均18個(gè)月，所有患者均有不同程度的下腰痛、下肢放射性疼痛及下肢麻木感，均無責(zé)任椎間盤既往手術(shù)史。

1.2儀器設(shè)備 荷蘭飛利浦公司(C臂機(jī))：型號(allura-FD-20)、北京龍慧星行醫(yī)療科技發(fā)展有限公司半導(dǎo)體激光治療機(jī)：型號(HOP-20)、德國赫爾曼臭氧發(fā)生器：型號(Medozon-Ⅱ)。

1.3適應(yīng)證 (1)保守治療6～8周效果不佳或反復(fù)者；(2)有脊神經(jīng)受壓的定位癥狀和體征；(3)CT及MRI明確腰椎間盤突出且與癥狀、體征相符；(4)CT及MRI明確腰椎間盤突出為輕中度包容性；(5)X線提示病變椎間盤高度大于或等于65%。

1.4禁忌證 (1)嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失者；(2)非椎間盤源性的坐骨神經(jīng)痛；(3)嚴(yán)重的椎間盤退行性變(椎間盤真空征)，合并椎管骨性狹窄，黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄，小關(guān)節(jié)增生明顯；(4)椎間盤突出伴嚴(yán)重鈣化，突出物大且向椎管脫垂、游離；(5)合并椎體Ⅱ°以上滑脫并脊柱不穩(wěn)定；(6)合并重要臟器疾患，手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)者；(7)短期有手術(shù)摘除髓核及藥物融核者；(8)出血性疾病或椎管、椎體腫瘤等病變；(9)嚴(yán)重心理障礙及神經(jīng)質(zhì)不能配合患者。

1.5治療方法

1.5.1操作過程 患者取俯臥位，常規(guī)消毒手術(shù)野后，根據(jù)患者的癥狀及體征，結(jié)合影像學(xué)上病變椎間盤位置，選擇X線球管左偏或右偏， L3-4、L4-5椎間盤病變者，以椎間隙上下緣及小關(guān)節(jié)外側(cè)緣圍成的區(qū)域體表投影為穿刺點(diǎn)(術(shù)中穿刺時(shí)緊貼小關(guān)節(jié)外側(cè)緣進(jìn)針)，L5-S1椎間盤病變者，以L5椎體下緣、髂嵴內(nèi)側(cè)緣、小關(guān)節(jié)外側(cè)緣圍成的三角區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)，1%利多卡因穿刺點(diǎn)浸潤麻醉，16G專用穿刺針自穿刺點(diǎn)緩慢刺入。在X線的引導(dǎo)下，側(cè)位片顯示穿刺針置于椎體間隙中央，且與終板平行，針尖位于椎間隙的中后1/3處，前后位片顯示針尖位于小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，確認(rèn)穿刺針位置無誤，拔除針芯，連接半導(dǎo)體激光機(jī)及光導(dǎo)纖維，標(biāo)記光導(dǎo)纖維深度使其露出針尖5～10 mm，調(diào)好釋能模式，以15 J/s的預(yù)定能量向椎間盤發(fā)射激光，汽化過程中，針尾有輕煙或水泡冒出，并有焦糊味或激光纖維粘附有碳化物(效果較好)[2]。部分患者出現(xiàn)腰部脹痛或下肢神經(jīng)根性疼痛不適感則暫停，取出光導(dǎo)纖維，連接20 mL注射器負(fù)壓抽吸后，繼續(xù)汽化。必要時(shí)還可以調(diào)整針尖深度及針尖斜面，以求汽化減壓相對徹底，總能量每個(gè)間隙在800～1 500 J[3]。汽化完畢后，繼續(xù)自穿刺針注射45 μg/mL的臭氧5 mL進(jìn)行融核治療，緩慢退出穿刺針，當(dāng)針退至神經(jīng)根附近時(shí)，在神經(jīng)根局部注射消炎鎮(zhèn)痛液8 mL及30 μg/mL的臭氧10 mL，拔出穿刺針，局部穿刺點(diǎn)按壓片刻，無菌敷料覆蓋，手術(shù)結(jié)束。

1.5.2術(shù)后處理 (1)病情觀察：生命體征監(jiān)測，穿刺部位有無紅腫、滲出等炎癥反應(yīng)，四肢及軀體的深、淺感覺，四肢肌力的變化；(2)術(shù)后臥床休息1周左右，3 d內(nèi)保持針孔清潔、干燥；(3)抗菌藥物預(yù)防感染2 d，甘露醇脫水及倍他米松抗炎3 d，配合改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療；(4)術(shù)后3 d開始床上腰背肌功能及直腿抬高訓(xùn)練，1周后下床行走，下床時(shí)間根據(jù)情況逐漸延長；(5)術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)不宜久坐及從事重體力勞動。

2 結(jié) 果

本組LDH 62例中，術(shù)后療效評估，(1)參照改良的Macnab[4]標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：疼痛和麻木癥狀消失，無運(yùn)動功能受限，恢復(fù)正常工作和活動；良：原有癥狀大部分消失，偶有疼痛，能做輕工作；可：癥狀有些改善，仍有疼痛，不能參加日常工作；差：癥狀無改善或加重，有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療。(2)視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)：0分為無痛，l～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后1、3、6個(gè)月優(yōu)良率分別為67.8%、85.4%、91.3%。VAS評分：術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月分別為(7.32±1.00)、(2.45±0.76)、(1.83±0.78)、(1.46±0.71)。

術(shù)后1、3、6個(gè)月療效比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本組術(shù)后均無血管、神經(jīng)根及脊髓損傷，無椎間盤感染出現(xiàn)，3例患者術(shù)后出現(xiàn)腰痛，為腰肌痙攣所致，均發(fā)生于腰背肌功能訓(xùn)練不佳患者，給予推拿、理療等，配合消炎鎮(zhèn)痛、肌松藥物處理后緩解。2例術(shù)后仍表現(xiàn)下肢根性疼痛表現(xiàn)，考慮為術(shù)后神經(jīng)根減壓后，神經(jīng)根炎性水腫相關(guān)，給予行選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)或腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯術(shù)處理，根性疼痛癥狀均較前明顯減輕，1例效果差的患者接受開放手術(shù)治療。

3 討 論

經(jīng)皮穿刺激光治療LDH是利用激光的高能量局部生物效應(yīng)，即燃燒、汽化、變性和凝固作用，將突出的椎間盤髓核“切除”，降低病變椎間盤內(nèi)壓力，遵循“體積彈性模量特性”，即椎間盤內(nèi)容積的少量變化，可以導(dǎo)致較大的內(nèi)壓改變，從而達(dá)到緩解或解除脊髓和神經(jīng)根壓迫的目的。醫(yī)用臭氧治療LDH的作用機(jī)制在于臭氧及其衍生的自由基團(tuán)破壞髓核基質(zhì)內(nèi)的蛋白多糖復(fù)合分子以及髓核細(xì)胞(與蛋白多糖復(fù)合分子的合成及分泌有關(guān))，引起蛋白多糖分子含量降低。髓核中蛋白多糖含量的多少，決定了髓核滲透壓的高低。當(dāng)其含量減少時(shí)，髓核組織滲透壓下降而丟失水分，最終導(dǎo)致髓核組織萎縮[5],從而降低椎間盤內(nèi)壓，使椎間盤突出物回縮，消除對神經(jīng)根的壓迫。

激光聯(lián)合臭氧治療LDH，因其作用機(jī)制不同，治療上具有互補(bǔ)性：(1)激光汽化椎間盤時(shí)，汽化腔大小與能量大小成正比，但汽化達(dá)一定程度，即有“飽和趨勢”，即使再增加激光能量也不能明顯改變汽化腔的大小，而可能增加脊柱不穩(wěn)定等負(fù)反應(yīng)[4,6]。而臭氧系氣體，組織滲透性好，兩者聯(lián)合可以保持椎間盤內(nèi)壓持續(xù)緩慢下降，延長后續(xù)效果；(2)激光在椎間盤內(nèi)產(chǎn)生多點(diǎn)汽化腔，可以擴(kuò)大注射到椎間盤內(nèi)的臭氧彌散范圍；(3)激光汽化椎間盤可能出現(xiàn)椎間盤炎、神經(jīng)熱損傷、終板損傷等并發(fā)癥，而臭氧具有氧化、抗炎、止痛作用，可以有效降低該類熱效應(yīng)損傷性炎癥；(4)LDH引起的腰腿痛，除突出的椎間盤對神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫外，免疫與炎性反應(yīng)在椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了更加重要的作用。椎間盤內(nèi)注射臭氧可以降低椎間盤內(nèi)壓，椎間盤外注射臭氧，通過臭氧的氧化作用，可抑制神經(jīng)根周圍的炎性反應(yīng)，減少緩激肽、細(xì)胞因子及前列腺素等炎性物質(zhì)，達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛的效果；(5)臭氧本身就有消毒、殺菌作用，椎間盤感染機(jī)會大大降低；(6)在椎間盤內(nèi)融核治療時(shí)，可使椎間盤內(nèi)壓力增加，患者一般在術(shù)后1～2周出現(xiàn)癥狀加劇現(xiàn)象，而臭氧融核之前先應(yīng)用激光汽化治療，則可有效避免反跳現(xiàn)象出現(xiàn)。

激光聯(lián)合臭氧治療LDH應(yīng)嚴(yán)格掌握以下適應(yīng)證：(1)LDH發(fā)作早期，經(jīng)過絕對臥床休息等保守治療，90%可以不同程度的緩解癥狀，所以，只有保守治療無效的或者保守治療后癥狀反復(fù)出現(xiàn)的即可采取微創(chuàng)介入治療；(2)腰腿疼痛原因很多，并非均為LDH所致，所以，術(shù)前所有患者均需完善腰椎X線、CT、MRI等檢查，且結(jié)合患者病史、體征確診，避免誤治；(3)要求患者腰椎X線顯示椎間盤高度≥65%，且CT及MRI明確腰椎間盤突出為輕中度包容性,主要為激光汽化及臭氧融核后，椎間盤內(nèi)壓才能緩慢降低，且對周圍組織壓迫減低，如椎間盤高度已經(jīng)較低或CT及MRI顯示椎間盤突出明顯，提示椎間盤變性或纖維環(huán)破裂，術(shù)后椎間盤內(nèi)壓無法較前降低，手術(shù)效果則欠佳。

激光聯(lián)合臭氧治療LDH術(shù)中注意事項(xiàng)：(1)因LDH多為后側(cè)或后外側(cè)突出，術(shù)中采取患側(cè)穿刺，穿刺時(shí)穿刺針應(yīng)緊貼小關(guān)節(jié)外側(cè)緣進(jìn)針，術(shù)中激光汽化和臭氧融核時(shí)，則可以對椎間盤后側(cè)減壓效果更好；(2)術(shù)中標(biāo)記光導(dǎo)纖維深度使其露出針尖5～10 mm為宜，過長時(shí)易損傷對側(cè)纖維環(huán)，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)前端斷裂，過短則可能出現(xiàn)激光導(dǎo)致金屬穿刺針發(fā)熱而灼傷針道周圍組織，特別是神經(jīng)根損傷，所以間隔時(shí)間應(yīng)將光導(dǎo)纖維與針芯對比；(3)術(shù)中出現(xiàn)腰部脹痛或下肢神經(jīng)根性疼痛不適感時(shí)，提示椎間盤內(nèi)壓升高，可以取出光導(dǎo)纖維暫時(shí)減壓，且可連接20 mL注射器負(fù)壓抽吸，使椎間盤內(nèi)壓進(jìn)一步減低，方便周圍組織回縮或松動；(4)每個(gè)椎間盤激光總能量在800～1 500 J，激光能量過低，不能汽化足夠的髓核組織和降低盤內(nèi)壓力，則不能帶來較好的效果。激光能量過高，對組織的損傷過大，可能造成纖維環(huán)及終板的熱損傷；(5)緩慢退出穿刺針時(shí)，可以連接盛有30 μg/mL臭氧的20 mL注射器，在退針的同時(shí)不斷推注注射器，判斷針尖位置，當(dāng)針尖位于椎間盤內(nèi)，則可以利用臭氧繼續(xù)對纖維環(huán)附近的髓核溶解，針尖位于纖維環(huán)外，則阻力明顯減低，此處為神經(jīng)根位置，在此注射消炎鎮(zhèn)痛液及30 μg/mL的臭氧，神經(jīng)根消炎效果最佳。

LDH發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚無單一、理想的微創(chuàng)治療方法。多種治療方法的聯(lián)合運(yùn)用，可以降低并發(fā)癥，提高療效，這應(yīng)該是今后微創(chuàng)治療的發(fā)展方向[7]。目前，各家報(bào)道激光汽化術(shù)治療LDH有效率在80%左右，其最佳適應(yīng)證是經(jīng)影像學(xué)檢查為中小型椎間盤突出、纖維環(huán)未破裂者。而臭氧融核術(shù)有效率大概在75%左右，且適應(yīng)證也多為輕中度包容性椎間盤突出[8-9]。本院采取激光聯(lián)合臭氧治療LDH方法，兩者聯(lián)合應(yīng)用因作用機(jī)制不同，治療上具有互補(bǔ)性，兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，顯著提高療效，有效率優(yōu)于激光或臭氧單一治療方法，且能有效降低激光或臭氧單項(xiàng)治療引起的術(shù)后并發(fā)癥，兩者均能有效降低椎間盤內(nèi)壓，手術(shù)適應(yīng)證較單一治療方法擴(kuò)大，且具有降壓徹底、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、效果顯著等特點(diǎn)[10]。

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