閆 紅，甘曉琴，胡 弋，陳 意，葛衡江

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所麻醉科，重慶 400042)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生完成學(xué)?；窘逃蠼邮艿哪骋粋€學(xué)科的規(guī)范化的專業(yè)培養(yǎng)，是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才，提高臨床醫(yī)療水平的重要環(huán)節(jié)和措施[1-2]。作為一所教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)明確醫(yī)學(xué)教育的最終目標(biāo)是什么？即具有獨立決策力和自主的終身學(xué)習(xí)能力，從而解決未知的醫(yī)學(xué)問題。21世紀(jì)創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才所必備的素質(zhì)應(yīng)該包括3個層面：(1)三維知識結(jié)構(gòu)：醫(yī)學(xué)科學(xué)、人文社會科學(xué)、自然科學(xué)；(2)三種基本能力：獲取新知識、掌握新技術(shù)、解決新問題；(3)三個品質(zhì)特征：獨特的個性、堅強的意志、健全的人格[3-5]。麻醉科住院醫(yī)師的培養(yǎng)，同樣應(yīng)緊緊圍繞醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)和要求，分不同層次進(jìn)行教學(xué)培養(yǎng)。大坪醫(yī)院麻醉科已成為本校首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的科室，相信該文將為教學(xué)質(zhì)量提升以及為規(guī)范住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地奠定基礎(chǔ)。

1 麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意義

多年來，醫(yī)學(xué)教育界從不同側(cè)面對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式進(jìn)行了比較深入的研究和探討，取得了不少的成果。但是，大家必須清醒地認(rèn)識到，隨著國內(nèi)高等教育跨越式發(fā)展，隨著醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育國際化進(jìn)程的加快，隨著醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)的推行，隨著醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，中國現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育模式尚存在許多不足，直接影響著醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。

中國醫(yī)學(xué)教育存在的重大缺陷就是將剛畢業(yè)于醫(yī)學(xué)院校、尚不具備臨床工作能力的醫(yī)學(xué)生直接投放社會。這一方面嚴(yán)重影響了花費大量費用培養(yǎng)出來的“醫(yī)生”的職業(yè)生涯；另一方面，是對患者和社會的不負(fù)責(zé)任。這種方式造成了醫(yī)生的臨床診斷和治療水平參差不齊，大醫(yī)院的醫(yī)師們診治水平較高，而基層醫(yī)院的醫(yī)師們醫(yī)療水平偏低。這也是造成目前“看病難和看病貴”這一社會問題的主要原因之一。

麻醉是一門?？菩院軓姸枰莆盏闹R又很廣泛的臨床學(xué)科，如何高質(zhì)量進(jìn)行麻醉醫(yī)師的人才培訓(xùn)是科室教學(xué)的重要任務(wù)。針對科室人才培養(yǎng)模式的現(xiàn)狀，提出了麻醉醫(yī)師分層次培養(yǎng)的教學(xué)模式，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)就是其中的重要內(nèi)容之一。

2 麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案

理想的麻醉醫(yī)師培訓(xùn)方式應(yīng)該是招收臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生進(jìn)行為期3年的麻醉學(xué)科規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)或稱麻醉學(xué)專科醫(yī)師培訓(xùn)。取得“麻醉學(xué)科住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書暨麻醉學(xué)?？漆t(yī)師證書”者才能從事麻醉醫(yī)師的工作。要做到這一點，首先必須建立與國際接軌的規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度。本科已成功申報并成為重慶市首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的科室，在規(guī)范化培訓(xùn)方面具有一定的特色與經(jīng)驗。

2.1培訓(xùn)時間及輪轉(zhuǎn)安排 所有麻醉學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師(無論是5年、7年還是8年制畢業(yè)生)必須完成不少于3年的總體培訓(xùn)時間[6]，3年之內(nèi)必須安排非麻醉科室(6個月)臨床輪轉(zhuǎn)和麻醉學(xué)所包括的所有亞?？频幕居?xùn)練。

2.2加強崗前培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)療行為 為了達(dá)到安全、有序及高效開展麻醉救治工作的要求，每批麻醉住院醫(yī)師在進(jìn)入臨床工作之前，必須進(jìn)行上崗前的培訓(xùn)。(1)了解相應(yīng)法律法規(guī)：包括《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品和第一類精神藥品管理規(guī)定》、麻醉工作制度以及臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考評細(xì)則等。(2)熟悉院所、科室規(guī)章制度。(3)強化科室日常工作規(guī)范化學(xué)習(xí)：一日工作程序包括：術(shù)前訪視-麻醉前談話、簽字(保險、術(shù)后鎮(zhèn)痛)-交班匯報-麻醉預(yù)案-麻醉前準(zhǔn)備-麻醉誘導(dǎo)-術(shù)中管理、麻醉記錄-麻醉恢復(fù)(撥管)-送回病房、交接-收費-藥品、物品、設(shè)備回收歸位-交接班等。由專人講授各工作環(huán)節(jié)規(guī)范要求及注意事項，包括術(shù)前及術(shù)后訪視規(guī)范、麻醉預(yù)案規(guī)范、麻醉前準(zhǔn)備規(guī)范以及麻醉單記錄評分標(biāo)準(zhǔn)。(4)掌握麻醉救治醫(yī)療操作常規(guī)和基本操作規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)：各項麻醉操作均采用理論和床旁帶教相結(jié)合的方法進(jìn)行規(guī)范化的講解和示教。

2.3強化臨床基本功訓(xùn)練，并進(jìn)行量化考核 從事麻醉科工作不僅要具備內(nèi)科的基礎(chǔ)知識，還需掌握外科的相關(guān)領(lǐng)域。一個優(yōu)秀的麻醉醫(yī)師應(yīng)能將內(nèi)科知識與外科知識有機(jī)地結(jié)合?；竟τ?xùn)練主要包括：(1)各項業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)。每名低年級住院醫(yī)師由確定的帶教教師負(fù)責(zé)各項操作技能的培訓(xùn)。帶教教師根據(jù)住院醫(yī)師各自的實際水平、工作能力，按由易到難、由淺至深、由初級到高級的原則指導(dǎo)住院醫(yī)師制定出書面培訓(xùn)計劃，由指導(dǎo)教師分階段實施培訓(xùn)。并且，各項技能均實行量化登記、量化考評。(2)各項理論知識的培訓(xùn)，包括麻醉專業(yè)理論和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)。各級教學(xué)醫(yī)院的住院醫(yī)師擔(dān)任了繁重的醫(yī)療工作，在工作中他們也得到了不斷提高，獲得了大量的實踐經(jīng)驗，但要想在短時間內(nèi)對麻醉有較多了解，這些還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要理論知識的不斷充實。

2.4專業(yè)外語 以自學(xué)為主，要求系統(tǒng)、認(rèn)真地閱讀麻醉學(xué)科指定的外文專著和有關(guān)文獻(xiàn)、專業(yè)雜志，并具有一定的聽、說、寫能力。

2.5綜合素質(zhì)要求 要求住院醫(yī)師具有嚴(yán)謹(jǐn)、求實的工作作風(fēng)，對醫(yī)療技術(shù)精益求精的科學(xué)態(tài)度；具備“以患者為中心”的職業(yè)理念和優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；在臨床工作中發(fā)揮麻醉醫(yī)師作為橋梁的作用，具有良好的醫(yī)患溝通能力以及與外科醫(yī)師的溝通能力；遵紀(jì)守法，團(tuán)結(jié)協(xié)作。

2.6提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率 在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的第2年，必須通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。目前，麻醉科醫(yī)師執(zhí)照通過率較低，除了臨床工作較繁忙復(fù)習(xí)時間相對較少以外，更與自身重視程度不夠有關(guān)。

應(yīng)對措施：首先強調(diào)提高國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率對本院生存和發(fā)展所起的作用，并要求全科各相關(guān)人員引起足夠的重視，加大工作力度，努力提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率；在日常教育和考核過程中參照資格考試大綱要求；在設(shè)計本科住院醫(yī)師的考試時，進(jìn)行資格考試的模擬；加強實踐技能的訓(xùn)練，例如，強化對資格考試中要求的實踐技能項目的訓(xùn)練，對實踐操作環(huán)節(jié)進(jìn)行分解并將評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化，通過臨床病例的討論和考查加強對臨床思維能力的訓(xùn)練等。

2.7科研能力培養(yǎng) 指導(dǎo)住院醫(yī)師確定深入學(xué)習(xí)的方向，掌握國內(nèi)外某方面的學(xué)術(shù)動態(tài)，撰寫質(zhì)量較高的文獻(xiàn)綜述，達(dá)到能獨立進(jìn)行科研設(shè)計、論證、總結(jié)提出討論問題的目的。

3 麻醉科住院醫(yī)師的考核與評估

規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)考核應(yīng)包括以下幾個方面。

3.1量化考核受訓(xùn)內(nèi)容 量化考核受訓(xùn)內(nèi)容在麻醉科是比較容易實施的。其重點為臨床工作日，學(xué)習(xí)的技術(shù)操作，臨床病例種類，參加的學(xué)術(shù)活動等。

3.2臨床能力考核 臨床能力的評估是由指導(dǎo)教師對住院醫(yī)師的醫(yī)德、臨床技術(shù)、應(yīng)急能力和交流溝通能力進(jìn)行評估。一般這種評估在每一次輪轉(zhuǎn)結(jié)束時完成，也有的培訓(xùn)基地要求帶教教師每天評估其所帶的住院醫(yī)師。為了使住院醫(yī)師的考核更為客觀公平，借助于先進(jìn)的仿真模擬系統(tǒng)或者虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)已成為新的發(fā)展趨勢[7]。

3.3其它輪轉(zhuǎn)科室考核 當(dāng)住院醫(yī)師每輪轉(zhuǎn)完一個科室時，由該科住院醫(yī)師培訓(xùn)管理小組按照培訓(xùn)實施細(xì)則要求，對住院醫(yī)師進(jìn)行考核，并做好記錄。

3.4專業(yè)理論考試和英語考試 專業(yè)理論考試除了筆試以外，還包括口頭答辯，主要針對住院醫(yī)師的臨床思維進(jìn)行考核。英語考核內(nèi)容為醫(yī)學(xué)專業(yè)英語。

4 小 結(jié)

本科室已成為重慶市首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的科室，反思在規(guī)范化培訓(xùn)基地的申請以及規(guī)范化培訓(xùn)的實施過程，一些共性問題需與同行分享。

4.1領(lǐng)導(dǎo)重視是培訓(xùn)的保證 本院成立住院醫(yī)師培訓(xùn)督導(dǎo)專家小組,科室成立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)小組，經(jīng)常就培訓(xùn)工作召開主題座談會，及時修訂培訓(xùn)規(guī)劃。

4.2加強帶教教師的自身建設(shè)是培訓(xùn)的基礎(chǔ) 教學(xué)意識強、業(yè)務(wù)素質(zhì)過硬、有進(jìn)取心、責(zé)任感強的帶教教師隊伍是抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基礎(chǔ)。在選擇帶教教師上，既要考慮資歷和臨床水平，更要考慮臨床教學(xué)效果和道德情操，對教學(xué)意識淡薄、對教學(xué)缺乏熱情的帶教教師及時調(diào)整培訓(xùn)。同時將住院醫(yī)師的考核結(jié)果與帶教教師掛鉤，獎懲分明。

4.3培訓(xùn)經(jīng)費問題 培訓(xùn)機(jī)構(gòu)要投入大量的人力物力，而住院醫(yī)師接受培訓(xùn)期間還需要有合理的收入。世界發(fā)達(dá)國家的住院醫(yī)師培訓(xùn)經(jīng)費均由政府統(tǒng)一支付[8]。美國政府根據(jù)醫(yī)院接受住院醫(yī)師培訓(xùn)的數(shù)目將高額的培訓(xùn)費下?lián)艿结t(yī)院，供醫(yī)院聘用住院醫(yī)師教師和支付住院醫(yī)師工資。

制度化管理是住院醫(yī)師培訓(xùn)的有力保證，只要政府及醫(yī)院重視長遠(yuǎn)發(fā)展的人才儲備，重視為社會培養(yǎng)合格的醫(yī)生，規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)就能持續(xù)開展起來。相信今后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理將更加嚴(yán)格規(guī)范,以期未來的教育和培訓(xùn)走向國際,獲得世界的認(rèn)可。

[1]謝波,陳力,繆李麗.論大型綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)帶教方法[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(12):1549-1550.

[2]李肖蓉,陶德志.淺談住院醫(yī)師的能力培養(yǎng)[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,8(2):135-137.

[3]梁琦,龐桂義.努力建設(shè)學(xué)習(xí)型社會牢固樹立終身教育觀念[J].繼續(xù)教育,2004,18(6):21-23.

[4]郝明君.終身教育視野下成人學(xué)習(xí)方式的變革[J].成人教育,2009，28(7):38-39.

[5]李靜.成人教育:現(xiàn)代終身教育體系的主體[J].中國教育發(fā)展研究雜志,2009,6(5):13-14.

[6]林嵐,余楊,黃震.淺談住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2009,17(5):1030-1031.

[7]Schwid HA,Rooke GA.Evaluation of anesthesia residents using mannequin-based simulation:a multiinstitutional study[J].Anesthesiology，2002，97(6):1434-1444.

[8]鄧婭，鄧世雄.新形勢下完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(13)：1337-1339.