卓文磊，朱 波，孫建國，謝啟超，李啟明，陳正堂

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍腫瘤研究所，重慶 400037)

醫(yī)學(xué)研究獲得的證據(jù)和臨床實(shí)踐之間往往存在差距,僅憑個人習(xí)慣、經(jīng)驗(yàn)或權(quán)威作出臨床決策，結(jié)果可能無效甚至有害。1992年加拿大McMaster大學(xué)提出循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine,EBM)概念。其定義為慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲得的最好的臨床證據(jù),同時將臨床醫(yī)師個人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合起來,制訂每個患者最佳的治療方案。其核心思想是臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際狀況和意愿三者相結(jié)合。作者應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思想于臨床病例討論教學(xué)，取得良好效果。

1 討論前：深入理解循證醫(yī)學(xué)思想

循證醫(yī)學(xué)指出：任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上。目前，臨床證據(jù)主要來自大樣本的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)、系統(tǒng)性評價(systematic review)或薈萃分析(meta-analysis)[1]。在此基礎(chǔ)上，每年都在推出或更新多種疾病的診治指南或規(guī)范。因此，平時醫(yī)療人員應(yīng)主動更新自己的陳舊理念，通過會議、學(xué)習(xí)班或自學(xué)，學(xué)習(xí)相關(guān)診治指南或規(guī)范，掌握最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；另一方面，醫(yī)療人員應(yīng)參與科室的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，學(xué)習(xí)系統(tǒng)性評價或薈萃分析，這不僅能獲得比診治指南或規(guī)范更新的證據(jù)，而且能深入領(lǐng)會循證醫(yī)學(xué)的精髓。

具體到某一個病例討論則強(qiáng)調(diào)基于問題的學(xué)習(xí)(problem based learning,PBL)模式[2]。旨在將循證醫(yī)學(xué)思想貫穿于提出問題、分析問題、探究問題、最終解決問題的過程中。教員一般提前1～2 d將待討論患者的基本病情通知討論參與人員，并提出“問題”。“問題”一般盡可能是開放性問題，而非閉合性問題，例如：針對某厄洛替尼一線治療失敗患者，對于其后續(xù)治療策略，可以提出的問題:“應(yīng)采取什么二線治療方案？”而不是“是否應(yīng)更換其它分子靶向藥物還是化療藥物”。這樣，有助于開拓教學(xué)人員的思路，針對“問題”，通過圖書館、數(shù)據(jù)庫或循證醫(yī)學(xué)期刊查找證據(jù)并分析資料，結(jié)合個人經(jīng)驗(yàn)形成初步觀點(diǎn)。

2 討論時：證據(jù)、經(jīng)驗(yàn)和患者具體情況的有機(jī)結(jié)合

傳統(tǒng)臨床病例討論教學(xué)中，往往是下級醫(yī)師匯報(bào)病情后，上級醫(yī)師依據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)、教科書和醫(yī)學(xué)期刊的零散報(bào)告，提出意見并指導(dǎo)下級醫(yī)師，下級醫(yī)師往往是被動地接受上級醫(yī)師的觀點(diǎn)。但是，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)，上級醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和教科書并不再是疾病診治惟一的證據(jù)。作者認(rèn)為，一方面，總體上來說，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是比專家觀點(diǎn)更重要的診治依據(jù)。另一方面，循證醫(yī)學(xué)并不是萬能的，對于少見病，或特殊病情及特殊體質(zhì)患者，目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不充分，而且循證醫(yī)學(xué)也需要根據(jù)臨床實(shí)踐不斷充實(shí)或變化，而專家往往臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相對豐富。所以，在臨床病例討論中強(qiáng)調(diào)以“問題”為中心，實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)和專家觀點(diǎn)的有機(jī)結(jié)合。

例如，本科室曾收治1例惡性脾血管肉瘤伴腹腔巨大占位患者。此類疾病突出的病理特點(diǎn)為脾血管內(nèi)皮的惡性增殖，甚為罕見，目前并無治療規(guī)范或指南，且文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)化療效果甚差。但是，目前多個循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持抗血管生成藥物(貝伐單抗或恩度)在腫瘤治療中的應(yīng)用，包括肺非小細(xì)胞肺癌和結(jié)直腸癌等[3-4]。尤其恩度已列入非小細(xì)胞

肺癌治療的中國版NCCN指南，本科亦曾參與恩度治療非小細(xì)胞肺癌的前期臨床試驗(yàn)，有較豐富的應(yīng)用體驗(yàn)，對其作用機(jī)理、療效和不良反應(yīng)體會較深。在此臨床病例討論教學(xué)中，參與人員提供了抗血管生成藥物在多種腫瘤的治療中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并交流了自己對恩度應(yīng)用的體會，認(rèn)為：雖然惡性脾血管肉瘤治療目前并無直接循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但恩度在其它腫瘤中通過抑制血管內(nèi)皮增殖而發(fā)揮抗腫瘤作用，目前已有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在目前無其它有效藥物的情況下，可以應(yīng)用恩度于此例惡性脾血管肉瘤，或能抑制其血管內(nèi)皮的惡性增殖。于是，在征得患者和家屬同意的基礎(chǔ)上，應(yīng)用恩度治療，2周期后，患者病情和影像學(xué)指標(biāo)皆明顯緩解。這充分體現(xiàn)了證據(jù)、經(jīng)驗(yàn)和患者具體情況的有機(jī)結(jié)合。亦讓醫(yī)療人員對此類疾病和藥物有了進(jìn)一步的認(rèn)識。

3 討論后：分析和評估

作者認(rèn)為，在根據(jù)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行臨床病例討論教學(xué)并形成治療方案后，要認(rèn)真評估患者的治療效果，分析統(tǒng)計(jì)相關(guān)臨床資料,并對照更新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行總結(jié)、反思或進(jìn)一步討論。

例如：在乳腺癌內(nèi)分泌治療領(lǐng)域，長期服用第3代芳香化酶抑制劑阿那曲唑和雌激素受體抑制劑他莫昔芬都是標(biāo)準(zhǔn)方案，但哪一個效果更好，過去無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。另一方面，阿那曲唑價格昂貴，而他莫昔芬價格較低，在過去的治療中，作者往往在病例討論后選擇他莫昔芬治療。近年來，ATAC研究等臨床研究結(jié)果揭曉，提示5年阿那曲唑與5年他莫昔芬相比，效果更好，先服用他莫昔芬而后服用阿那曲唑的患者，效果也比單用他莫昔芬的為佳，而且阿那曲唑價格近年明顯下降[5]。于是，及時更新了自己的知識，不僅在以后的病例討論中增加了阿那曲唑的應(yīng)用比例，而且在隨訪中建議部分正在應(yīng)用他莫昔芬的患者改用阿那曲唑，取得了較好的療效。

循證醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)教育的重要組成，正在發(fā)揮日益重要的地位。將循證醫(yī)學(xué)的思想、原則和方法引入臨床病例討論教學(xué)中，有利于提高查找、評價和運(yùn)用證據(jù)，解決臨床實(shí)際問題的能力，并形成不斷學(xué)習(xí)和更新知識的自覺意識?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)正處于生物醫(yī)學(xué)模式向社會、心理、生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變過程，根據(jù)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，通過查房、病例討論、講座等方式，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，不斷更新知識，不僅利于規(guī)范醫(yī)療人員臨床實(shí)踐行為，更能提高醫(yī)療人員綜合素質(zhì)，更好地為病患服務(wù)。

[1]楊祖耀,張淵,武珊珊,等.不同研究方法在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)體系中的價值辨析[J].中華內(nèi)科雜志，2010,49(12):1006-1009.

[2]田金徽,劉愛萍,申希平,等.PBL教學(xué)法在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011,11(1):39-43.

[3]吳一龍.抗血管生成,魔幻還是現(xiàn)實(shí)?[J].循證醫(yī)學(xué)，2011,11(1):5-7.

[4]Shojaei F.Anti-angiogenesis therapy in cancer:current challenges and future perspectives[J].Cancer Lett，2012,320(2):130-137.

[5]Cuzick J,Sestak I,Cella D,et al.Treatment-emergent endocrine symptoms and the risk of breast cancer recurrence:a retrospective analysis of the ATAC trial[J].Lancet Oncol，2008,9(12):1143-1148.