陳朝華，徐志權(quán)

(重慶市銅梁縣人民醫(yī)院麻醉科 402560)

麻醉(尤其是全身麻醉)中的過(guò)敏反應(yīng)(anaphylactic response)或類過(guò)敏反應(yīng)(anaphylactoid reaction)因發(fā)生隱匿、影響因素多而延誤診斷與治療，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克、甚至心搏驟停危及患者的生命[1]。本文在復(fù)習(xí)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合典型病例簡(jiǎn)要探討麻醉中的過(guò)敏反應(yīng)或類過(guò)敏反應(yīng)的診斷與防治。

1 臨床資料

患者男，46歲，體質(zhì)量65 kg。因脊柱側(cè)彎入院。既往體健，無(wú)手術(shù)麻醉史、藥物過(guò)敏史和其他病史。入院查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)未見異常，心、肝、肺、腎等檢查未見異常，擬在全身麻醉下行脊柱側(cè)彎矯形術(shù)。早晨8：00接入手術(shù)室，常規(guī)建立靜脈通道、監(jiān)測(cè)ECG、BP、RR和SpO2、尿量和體溫。術(shù)前用藥為長(zhǎng)托寧0.5 mg和咪唑安定2 mg肌注。全麻誘導(dǎo)：采用咪達(dá)唑侖3 mg、芬太尼0.25 mg、丙泊酚80 mg、維庫(kù)溴銨6 mg靜脈推注。氣管插管后機(jī)械通氣:VT 8 mL/kg、f 14次/分，維持ETCO235～40 mm Hg。俯臥位消毒鋪巾后開始手術(shù)。麻醉維持:微量泵靜脈注入丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·h-1，視肌肉松弛情況間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨0.03 mg/kg。根據(jù)血壓、心率和術(shù)中情況調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼的輸注速度。手術(shù)進(jìn)行1.5 h左右,患者心率逐漸從67次/分上升到120次/分、血壓從124/82 mm Hg下降到72/36 mm Hg。因查看無(wú)明顯出血,考慮為麻醉偏深，于是減慢丙泊酚和瑞芬太尼的輸注速度、加快靜脈輸液速度，同時(shí)給予鹽酸麻黃素10 mg靜脈注射，血壓一度升至90/60 mm Hg,但很快下降。掀開覆蓋下肢的手術(shù)單見雙大腿及腹部?jī)蓚?cè)滿布風(fēng)團(tuán)并明顯腫脹，考慮類過(guò)敏反應(yīng)。立即更換正在輸注的液體,分次給予鹽酸腎上腺素靜脈注射100 μg,共3次。另給地塞米松10 mg靜脈注射,15 min后風(fēng)團(tuán)變小、顏色變淡,心率逐漸降至72次/分、血壓升至116/74 mm Hg。到手術(shù)結(jié)束血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定,術(shù)畢患者清醒，安全送回病房。查看所有用藥和液體無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

2 討 論

麻醉中過(guò)敏反應(yīng)或類過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率尚缺乏流行病學(xué)的資料。有文獻(xiàn)報(bào)道,麻醉中的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率大約為1/(10 000～20 000)、全身麻醉約為1/(4 000～25 000)，麻醉中使用神經(jīng)肌肉阻滯劑發(fā)生率約為1/6 500[2]。麻醉藥物誘發(fā)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)致死率可達(dá)6%，是圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增高的重要因素，在圍術(shù)期醫(yī)療訴訟中也占有較大比例(3%～10%)[3]。在法國(guó)，麻醉意外死亡事件中3%是與過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)[4]。

目前，過(guò)敏反應(yīng)的診斷主要依賴臨床、生化及變應(yīng)學(xué)三聯(lián)征。但麻醉期間過(guò)敏反應(yīng)或類過(guò)敏反應(yīng)的診斷主要依賴臨床癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道，麻醉過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者有90%～100%會(huì)出現(xiàn)低血壓和循環(huán)衰竭，37%～39%發(fā)生支氣管痙攣。皮膚癥狀往往是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)最早且最常(80%)出現(xiàn)的征兆，但僅有皮膚表現(xiàn)并不能診斷為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)[3]。麻醉期間因嚴(yán)重血容量不足，患者發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng)中大約有10%表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩[5]，心臟停搏前早期標(biāo)志為呼吸末二氧化碳下降[6]。本例患者首先表現(xiàn)為原因不明的低血壓和心率增快,而沒(méi)有注意到氣道壓的變化，加之患者俯臥位，全身被手術(shù)單掩蓋，未注意皮膚黏膜的變化，僅確定非出血原因且經(jīng)快速輸液和使用麻黃素?zé)o效后才想到查看皮膚的情況。

麻醉中因患者接觸的藥物、制劑較多,過(guò)敏原的確定非常困難。麻醉中的過(guò)敏反應(yīng)常與免疫和非免疫因素有關(guān)，大約60%的過(guò)敏反應(yīng)由IgE介導(dǎo)的，通過(guò)肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放生物活性介質(zhì)所致[7]。麻醉中過(guò)敏反應(yīng)或類過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生概率依次為神經(jīng)肌肉阻滯劑、抗生素、阿片類藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥、局部麻醉劑、血漿代用品和血液制品，其中神經(jīng)肌肉阻滯劑引起的過(guò)敏反應(yīng)占麻醉期間過(guò)敏反應(yīng)的60%～70%。本例患者術(shù)中用藥涉及神經(jīng)肌肉阻滯劑(維庫(kù)溴銨)、阿片類藥物(芬太尼、瑞芬太尼)、鎮(zhèn)靜催眠藥(咪達(dá)唑侖、丙泊酚)和血漿代用品(羥乙基淀粉)。因患者無(wú)手術(shù)麻醉史和藥物過(guò)敏史,術(shù)中很難判定是哪一種藥物導(dǎo)致了類過(guò)敏反應(yīng)，但在后續(xù)麻醉中繼續(xù)使用了丙泊酚和瑞芬太尼，只能推測(cè)維庫(kù)溴銨、咪達(dá)唑侖、芬太尼和羥乙基淀粉中的某種藥物與此相關(guān)。

有關(guān)麻醉中的過(guò)敏反應(yīng)或類過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防主要是了解患者的過(guò)敏史、易致敏的藥物和物質(zhì)等。有過(guò)敏史者可預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素和抗組胺類藥物阻止自發(fā)性過(guò)敏癥的發(fā)生。而治療包括：停用可疑藥物,保持氣道通暢、純氧供氧,在出現(xiàn)心血管性虛脫或心搏停止時(shí)立即使用腎上腺素。腎上腺素和擴(kuò)容是治療嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的基礎(chǔ)，腎上腺素一般在出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀時(shí)使用，小孩嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)可1～5 μg/kg肌肉注射、發(fā)生心搏驟?？梢?0 μg/kg靜脈注射，成人依據(jù)癥狀可用10～20 μg肌肉注射或100～200 μg靜脈注射；擴(kuò)容通常是快速輸注等滲晶體液(開始20 min內(nèi)10～25 mL/kg)，或膠體(10 mL/kg)；當(dāng)晶體液輸注超過(guò)30 mL/kg時(shí)用膠體代替[8]。糖皮質(zhì)激素和抗組胺類藥物是二線藥物。本例患者經(jīng)擴(kuò)容和3次靜注腎上腺素100 μg后,癥狀逐漸消退，恢復(fù)良好。

麻醉中過(guò)敏反應(yīng)或類過(guò)敏反應(yīng)因患者接觸的藥物、物品多,影響因素復(fù)雜,加之全身為手術(shù)單覆蓋,診斷困難。但對(duì)沒(méi)有明顯出血而出現(xiàn)原因不明的血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)要警惕過(guò)敏反應(yīng)或類過(guò)敏反應(yīng)，診斷明確后擴(kuò)容和使用腎上腺素是首選。

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