馮家龍，冉春雷，劉中洪，蔣 濤

(武警重慶市總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400061)

高血壓腦出血是腦血管疾病中死亡率和致殘率最高的一種疾病。隨著中國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，高血壓腦出血患者有逐年增多趨勢(shì)。本院2008年1月至2010年12月對(duì)80例高血壓腦出血意識(shí)Ⅲ級(jí)以上患者采用血腫清除及標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，取得了明顯治療效果，大大提高了患者生存率，降低了致殘率，改善了患者生活質(zhì)量。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組80例患者，男52例，女28例，年齡38～78歲，平均54.6歲，高血壓病史1～6年；根據(jù)吳承遠(yuǎn)《臨床神經(jīng)外科學(xué)》高血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，入院時(shí)淺昏迷27例，中度昏迷43例，深昏迷10例；單側(cè)瞳孔散大41例，雙側(cè)瞳孔散大7例；發(fā)病到手術(shù)時(shí)間4～31 h，血腫大小50～110 mL，部位均為基底節(jié)區(qū)腦出血(右側(cè)58例，左側(cè)22例)，破入腦室33例，氣管切開69例。

1.2手術(shù)方式 所有患者均采用額顳頂大骨瓣開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)。額顳頂大弧形皮瓣，切口始于顴弓后1/3處，從耳屏前沿耳廓上方向后斜行上至頂結(jié)節(jié)，順中線旁向前止于發(fā)際；向深部咬除蝶骨嵴顯露蝶骨平臺(tái)及顳窩，骨窗均大于12 cm×15 cm，沿骨窗邊緣剪開并懸吊硬腦膜既充分減壓，又能止血。顯微鏡下操作，根據(jù)術(shù)前定位，從離血腫最近皮層處分離腦組織，保護(hù)主要血管，盡量避免腦組織損傷，進(jìn)入血腫腔；控制好吸引力，從血腫中央先吸除大部分血腫后用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，讓附著于腦組織表面的血腫自動(dòng)脫落便于吸除，吸除時(shí)仔細(xì)電凝與血塊相連的血管，盡量避免過度牽拉，以免引起新的出血；對(duì)于重要功能區(qū)的血腫，不要求做到百分之百清除，以免因過分強(qiáng)調(diào)血腫清除而加重腦功能障礙和難以處理的滲血[1]。血腫清除及止血滿意后，止血紗布覆蓋手術(shù)創(chuàng)面，術(shù)區(qū)安放硅膠引流管便于觀察及引流。合并腦室出血者通常應(yīng)行腦室外引流術(shù)，硬腦膜可用人工材料作充分減張縫合，既能減壓，又能達(dá)到預(yù)防腦脊液漏的目的。術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，防止因脫水引起水電解質(zhì)及酸堿失衡，預(yù)防肺部感染、腎功能障礙及應(yīng)激性潰瘍所致的上消化道出血等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

80例患者隨訪0.5～2年，平均1年。根據(jù)日常生活能力(ADL)分級(jí)法[2]：Ⅰ級(jí)(完全恢復(fù)日常生活能力)7例，Ⅱ級(jí)(部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活)38例，Ⅲ級(jí)(需他人幫助)9例，Ⅳ級(jí)(臥床但意識(shí)清楚)14例，Ⅴ級(jí)(植物生存)3例，死亡9例。死亡原因：腦疝及腦干功能衰竭、肺部感染及呼吸功能衰竭，腎功能衰竭或不能控制的上消化道出血。

3 討 論

3.1高血壓腦出血治療效果不佳，其發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高；傳統(tǒng)的方法是采用內(nèi)科藥物治療，但療效不滿意。隨著CT的問世及神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的提高及顯微鏡的臨床應(yīng)用，目前，對(duì)采用手術(shù)方法治療高血壓腦出血觀點(diǎn)已基本一致。手術(shù)的目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，解除或防止腦疝的發(fā)生和發(fā)展，改善腦組織血液循環(huán)，促進(jìn)受壓腦組織的功能恢復(fù)。不同的病例，在選擇手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式上對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。作者認(rèn)為對(duì)于有手術(shù)指征的病例，應(yīng)盡可能早期手術(shù)；在手術(shù)方式的選擇上，隨著CT立體定向技術(shù)的發(fā)展，逐漸趨于微創(chuàng)，對(duì)于少量出血，可利用穿刺吸除血腫方法清除血腫，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，技術(shù)要求不高，基層醫(yī)院均能開展。也有學(xué)者認(rèn)為該法的缺點(diǎn)是血腫清除不徹底，不能有效止血，有再出血的危險(xiǎn)；另外，對(duì)于出血量大，病情進(jìn)行性加重者不宜采用。而大骨瓣減壓開顱血腫清除術(shù)可在顯微鏡直視下徹底清除血腫，達(dá)到減壓目的，而且止血可靠，特別是對(duì)于出血量大，占位效應(yīng)明顯，已腦疝形成且破入腦室者，這種術(shù)式更具有優(yōu)越性。大骨瓣減壓由于充分咬除蝶骨嵴，咬除顳骨至顱底，減壓充分，既易使顳葉溝回疝自動(dòng)復(fù)位，又可消除對(duì)外側(cè)裂靜脈及大腦凸面靜脈的壓迫，促進(jìn)血流回流，減輕腦腫脹和腦膨出；大骨瓣開顱后，腦壓得到充分緩解，手術(shù)暴露充分，對(duì)腦組織損傷小，有時(shí)甚至可切除顳肌及部分非功能區(qū)腦組織作內(nèi)減壓，由于局部及整個(gè)腦壓均有效降低，從而最大限度地保護(hù)了受累的腦組織。術(shù)區(qū)或(和)腦室放置硅膠引流管，既可引流出大量腦脊液，也可引流出殘余積血，尤其對(duì)于破入腦室者更有效。過去大骨瓣開顱很少行硬腦膜縫合，術(shù)后易并發(fā)腦脊液漏及感染等并發(fā)癥。本組采用人工硬腦膜作充分減張縫合，既達(dá)到了減壓目的，又重建了生理屏障，大大降低了腦脊液漏、感染、腦嵌頓及癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。

3.2通過80例高血壓腦出血患者的手術(shù)治療，對(duì)于血腫量大于50 mL，有意識(shí)障礙或腦疝形成者，CT顯示中線明顯移位，行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)，可明顯降低患者的死亡率和致殘率，大大減少術(shù)后再出血及并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，其死亡率僅為11.25%，而有報(bào)道小骨窗及非標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，死亡率高達(dá)22.2%～33.3%，死亡原因主要為術(shù)后再出血和腦疝形成[4]。

3.3高血壓腦出血病情急且危重，如何降低死殘率，提高治愈率，提高患者的生存質(zhì)量，選擇一種最佳的手術(shù)方式既能盡早徹底清除血腫，又能有效降低顱內(nèi)壓，是目前神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)[5]。作者認(rèn)為單純清除血腫并不能有效降低顱內(nèi)壓，對(duì)腦疝的復(fù)位也困難。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)既能徹底清除血腫，又能滿意止血，有時(shí)還能切除顳肌及非功能區(qū)腦組織作內(nèi)減壓，是目前治療高血壓腦出血成熟且有效的方法。

[1]吳承遠(yuǎn).臨床神經(jīng)外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.

[2]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：687-689.

[3]方乃成，邵高峰，向玉領(lǐng)，等.帶蒂標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣治療重型顱腦外傷[J].中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(9)：545-546.

[4]吳勤奮，張文德，郭懷革，等.高血壓腦出血的小骨窗手術(shù)治療分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2004，1(2)：81-82.

[5]孫秀海，張振興.CT定向鉆孔引流術(shù)與傳統(tǒng)開顱術(shù)治療高血壓腦出血448例對(duì)比觀察[J].山東醫(yī)藥，2005，15(6)：45-46.