董傳江

(中國石化集團勝利石油管理局勝利醫(yī)院普外科，山東東營 257055)

乳房是體現(xiàn)女性美的重要標志之一。隨著現(xiàn)代女性美容意識和審美水平的不斷提高，對乳房除要求其生理功能良好外，對其外形的完美也有了更高的要求[1]。乳房任何手術(shù)切口遺留的瘢痕都有損于乳房美的形象,患者不愿意接受，尤其是年輕、未婚、高學歷女性。傳統(tǒng)手術(shù)方法[2]：在腫塊表面直接取切口,術(shù)后疤痕明顯，不夠隱蔽。隱匿切口[3]：乳暈切口、腋窩切口、乳房下皺襞切口、乳房外側(cè)腋前線乳罩區(qū)切口、乳房內(nèi)側(cè)乳罩區(qū)切口，因切口隱匿、具備良好的美容效果而被醫(yī)生、患者接受。作者自2005年1月至2011年1月采用上述改良手術(shù)方法完成448例，其中2例依據(jù)術(shù)中快速病理診斷為乳腺惡性腫瘤，即時行乳癌改良根治術(shù)，446例術(shù)后效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 總共448例患者，均為女性，年齡14～55歲，平均年齡31.8歲。其中未婚者256例(57.1%)，已婚者192例(42.9%)；高學歷者315例(70.3%)；術(shù)前空芯針穿刺病理學診斷良性病變93例(20.8%)；糖尿病27例(6%)；單側(cè)病變412例，雙側(cè)病變36例；其中距乳暈邊緣6 cm以內(nèi)281例(62.7%)；外上象限(腋前皺襞)87例(19.4%)；乳房下象限(乳房下皺襞)58例(12.9%)；乳房外側(cè)(腋前線乳罩區(qū))11例(2.5%)；乳房內(nèi)側(cè)(乳罩區(qū))9例(2%)。腫塊直徑1.5～4.0 cm，平均2.16 cm。術(shù)前依據(jù)臨床觸診、影像學檢查、病理學檢查確定腫塊的良惡性，術(shù)前良性診斷準確率100%。

1.2治療方式及技巧 所有病例術(shù)前經(jīng)觸診體表標記，對于觸診不理想者，需乳腺B超定位并標記[4]。治療原則：有效、安全治療基礎上，兼顧美容效果，腫塊需完整切除，所有病例術(shù)中均行快速冰凍病理學檢查。

1.2.1切口選擇 (1)乳暈切口[5]：距乳暈邊緣3～5 cm內(nèi)的腫塊，如腺體柔軟、皮膚彈性好其距離可達3～6 cm，乳暈邊緣內(nèi)側(cè)2 mm取弧形切口，一般不超過乳暈緣周長的1/2。(2)腋窩切口：腫塊靠近腋尾部、位于外上象限不宜乳暈切口切除。沿腋窩皮膚皺襞紋理取切口，切口需隱蔽在腋前線、腋后線之間，切勿超出腋前線。(3)乳房下皺襞切口[6]：腫物位于下象限，不宜乳暈切口切除或乳房體積較大、下垂者。預切線應在站立位時標記。(4)乳房外側(cè)(腋前線乳罩區(qū))、乳房內(nèi)側(cè)(乳罩區(qū))切口：如上述3種切口都不能滿足條件時，可于乳腺內(nèi)側(cè)或外側(cè)在乳罩遮蔽區(qū)選擇合適的切口。

1.2.2手術(shù)過程 沿預切線切開皮膚、皮下組織至腺體，剪刀在淺筋膜層銳性分離，電刀有效止血，術(shù)中盡量減少電刀使用，避免脂肪液化、燙傷皮緣，將腫塊完整切除，9%生理鹽水沖洗殘腔，殘腔較大者，游離剩余腺體成腺島，4-0可吸收縫線間斷縫合腺體消滅死腔，切口皮下間斷縫合減少張力，切口應用4-0滑線行皮內(nèi)連續(xù)縫合[7]，術(shù)畢，局部加壓包扎24～48 h。標本術(shù)中行快速冰凍病理學檢查，即刻或進一步確診良惡性，如為惡性腫瘤，則即時行乳癌改良根治術(shù)。

2 結(jié) 果

2例腫塊均位于外上象限，1例取腋窩切口，1例取乳暈切口，術(shù)中快速病理診斷：乳腺浸潤性導管癌，即時行乳癌改良根治術(shù)。其余446例均采取隱蔽性切口，術(shù)后病理診斷良性病變，切口均Ⅰ期愈合，瘢痕不明顯，隱蔽性好，乳房外形良好，患者容易接受。

3 討 論

根據(jù)乳房腫塊的部位、大小、乳暈大小及腫塊和乳暈大小的相對比值決定手術(shù)切口類型，此類切口選擇要恰當。乳暈切口是首選切口，本組281例(62.7%)。乳暈的直徑一般為2.6～3.5cm,平均為3cm。切口長度根據(jù)腫塊大小和腫塊距離乳暈邊緣的遠近而定。一般為乳暈周長1/3～1/2[8],可獲得3～6cm手術(shù)切口，當腫塊直徑小于乳暈緣周長1/2時選擇乳暈切口,以免造成乳頭、乳暈變色、壞死,應保證乳暈下方與腺體相連,確保血液供應,本組腫塊最大直徑4.3cm。乳暈區(qū)皮膚較薄,容易伸展、彈性好,結(jié)節(jié)狀的乳暈皮脂腺及色素沉著,使瘢痕不易被發(fā)覺，因此切口靠近乳暈緣內(nèi)側(cè)2mm，切口不能位于乳暈和周圍皮膚交界處,否則瘢痕明顯；縫合時皮膚對合好,不能外翻或內(nèi)翻，以免影響美觀；腋前窩切口、乳房下皺襞切口：隱蔽性較好；其缺點是切口據(jù)病灶距離較遠，創(chuàng)傷較大，術(shù)后皮膚易出現(xiàn)水腫、瘀斑、色素沉著，需較長時間恢復；乳房外側(cè)(腋前線乳罩區(qū))、乳房內(nèi)側(cè)(乳罩區(qū))切口：是利用乳罩遮蔽效果而選擇，當因某些因素限制不能用乳

暈、腋窩、乳房下皺襞切口時，可考慮此類切口，術(shù)后瘢痕雖然暴露，但有乳罩遮擋，也是一個不錯的方法，本組20例患者滿意。術(shù)中冰凍快速病理學檢查：因空心針穿刺活檢存在低估現(xiàn)象[9]，即使術(shù)前有穿刺病理診斷良性病變者，術(shù)中也需要進一步確診良性或惡性。本研究448例手術(shù)中，均將腫物完整切除，無1例外，其中2例術(shù)中診斷為乳腺浸潤性導管癌。因此，治療時不應只考慮美學效果，忽略了手術(shù)原則。

皮下潛行游離時，多采取剪刀或刀片銳性游離，盡量減少電刀使用，電刀有效止血，腫物切除后需0.9%生理鹽水沖洗殘腔片刻，再次查有無活動出血，確保創(chuàng)面止血徹底，殘腔內(nèi)無需放置引流物。切口美容法連續(xù)皮內(nèi)縫合時需應用4-0滑線，可吸收縫線易出現(xiàn)排斥反應，影響切口、延遲愈合、影響美觀。

近幾年來各地廣泛開展Mammotome穿刺及切除技術(shù)，在B超引導下切除直徑小于2.5 cm[10]的纖維瘤，使切口真正達到微創(chuàng)、美觀效果，缺點是較大包塊不能真正意義完整切除，若腫塊為惡性，則達不到完整、無瘤原則，需嚴格掌握適應證。此設備及耗材價格昂貴，一般醫(yī)院尚未普及,平民百姓不能承受、受益。在治療安全、有效的基礎上，兼顧乳房美學效果原則下，本院在6年的時間里研究開展了隱匿性切口術(shù)式，采用美容法皮內(nèi)連續(xù)縫合，該術(shù)式既符合無瘤術(shù)原則，又最低限度損傷腺體組織，出血極少，無針眼疤痕，保持良好乳房外觀，達到最佳視覺效果。

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