田 萍，喻應(yīng)貴，張 霞

(1.成都市第一人民醫(yī)院眼科 610041；2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，四川瀘州 646000)

晶狀體核后墜是超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)一個(gè)主要的術(shù)中并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為0.4%～4.0%，并與手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)成反比。經(jīng)扁平部玻璃體切割術(shù)(PPV)清除后墜的晶狀體碎片后，該無(wú)晶狀體眼的手術(shù)矯正方法有：房角支撐前房型人工晶狀體植入，經(jīng)鞏膜縫線后房型人工晶狀體植入，或虹膜固定型前房人工晶狀體植入[1-2]。鞏膜固定后房型人工晶狀體植入手術(shù)技術(shù)具有挑戰(zhàn)性，需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，而術(shù)中并發(fā)癥(如人工晶狀體傾斜、偏心、鞏膜縫線腐蝕、鞏膜瓣壞死和上皮植入)發(fā)生率更高[1-3]。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和更多的眼內(nèi)操作也會(huì)增加黃斑囊樣水腫(CME)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。前房型人工晶狀體也與短期和長(zhǎng)期并發(fā)癥有關(guān)，其中一部分是晶狀體襻與前房角直接接觸的結(jié)果。虹膜固定型人工晶狀體也可有并發(fā)癥。與以往虹膜固定型人工晶狀體相比，阿特森晶狀體(Ophtec公司)采用了不同的設(shè)計(jì)原理[4]。該晶狀體是被固定在中周部虹膜上。除了固定位點(diǎn)外，晶狀體稍隆起于虹膜面，可以預(yù)防晶狀體與正常虹膜或房角結(jié)構(gòu)的接觸。阿特森晶狀體植入簡(jiǎn)單，術(shù)后視力良好，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥也較少[1,4]。本文回顧性總結(jié)1996年10月至2011年4月13例在瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科因晶狀體核后墜而行PPV和阿特森晶狀體植入患者的術(shù)后效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇1996年10月至2011年4月在瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科就診的晶狀體碎片后墜患者13例，男6例，女7例；年齡63～84歲，平均77.5歲。6例患者視力大于20/200(1 m手動(dòng))，2例患者視力為20/125，1例為20/60，1例為20/40,1例為1 m指數(shù)，2例只有光感；8例患者眼壓大于21 mm Hg，1眼眼壓為0 mm Hg，伴切口滲漏。在進(jìn)行PPV手術(shù)之前，3例患者角膜透明，10眼(76.9%)可見(jiàn)臺(tái)氏膜皺折、角膜基質(zhì)增厚、角膜明顯水腫或出現(xiàn)角膜大泡。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)白內(nèi)障術(shù)中出現(xiàn)晶狀體核后墜；(2)采用PPV清除后墜的晶狀體核；(3)PPV術(shù)前或術(shù)后植入阿特森人工晶狀體。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)三通道PPV手術(shù)，除玻璃體基底部外，切除全部玻璃體。仔細(xì)清除晶狀體核碎片周圍的所有玻璃體。使用碎核器吸出玻璃體腔前1/3內(nèi)的晶狀體核碎片。如果晶狀體核碎片特別硬，則使用帶有照明的組織處理器以幫助碎核并將之推入聚酯管道內(nèi)。晶狀體核碎片完全清除后，使用間接檢眼鏡檢查患眼，如有異常，即進(jìn)行冷凍治療。在晶狀體核碎片完全清除后，如眼底檢查正常立即于12點(diǎn)位做5.0 mm角鞏膜切口，然后前房?jī)?nèi)注入1 mL乙酰膽堿(5 mg/mL)以縮小瞳孔。將合適度數(shù)的阿特森晶狀體植入前房，使用一彎截囊刀樣探針將外側(cè)和內(nèi)側(cè)虹膜嵌入晶狀體襻腳內(nèi)。是采用通過(guò)角鞏膜傷口的前路法還是經(jīng)鞏膜切開(kāi)的后路法手術(shù)可依醫(yī)生的喜好選擇。做上方周邊虹膜切除后，10-0尼龍線間斷縫合手術(shù)切口，手術(shù)完畢。

1.2.2效果評(píng)價(jià) 比較手術(shù)前后參數(shù)(視力、眼壓)，最高眼壓和術(shù)后最終眼壓，有無(wú)CME，術(shù)后最終視力。

2 結(jié) 果

晶狀體核后墜和PPV手術(shù)平均間隔時(shí)間為9(2～50)d。4眼(30.8%)在白內(nèi)障手術(shù)中植入了阿特森人工晶狀體。1眼(7.7%)白內(nèi)障手術(shù)中植入后房型人工晶狀體者，因位置不良，在進(jìn)行PPV手術(shù)時(shí)被取出，再次置換了1枚阿特森晶狀體。其余8眼(61.5%)在PPV術(shù)中植入了阿特森晶狀體。所有病例墜落的晶狀體核均經(jīng)扁平部PPV得以清除。7眼(53.8%)在PPV過(guò)程中晶狀體核碎裂，另6眼則是采用玻璃體刀切除。9眼(69.2%)一半或超過(guò)一半的晶狀體墜入玻璃體腔。術(shù)后并發(fā)癥包括：復(fù)發(fā)性糜爛1眼(7.7%)，視網(wǎng)膜裂孔1眼(7.7%)，黃斑前纖維化2眼(15.4%)。2例(15.4%)患者出現(xiàn)眼壓升高，其中1例出現(xiàn)在PPV手術(shù)后3 d內(nèi)，為術(shù)后感染所致，通過(guò)藥物治療，眼壓控制。另1例患者在手術(shù)后24個(gè)月出現(xiàn)眼壓升高，該患者阿特森晶狀體出現(xiàn)瞳孔夾持，周邊虹膜切除口不明顯。使用Nd:YAG激光進(jìn)行周邊虹膜切除后，眼壓恢復(fù)正常。8例患者(61.5%)視力達(dá)到或超過(guò)20/40。除2例患者視力改變不明顯外，其余患者視力均提高2行或2行以上。1例老年性黃斑變性患者，手術(shù)前后視力均為指數(shù)。其余患者視力均保持在20/40。1例患者出現(xiàn)CME，盡管該患者視力提高2行以上，但最后記錄視力為20/100。4例患者是否存在CME，未做記錄。平均隨訪時(shí)間28.9個(gè)月(2.5～69.0個(gè)月)。隨訪結(jié)束時(shí)，所有眼角膜均透明，基質(zhì)無(wú)增厚。

3 討 論

脫落晶狀體碎片清除后，有多種治療手段可供選擇。如果囊膜有足夠的支撐，或通過(guò)囊膜張力環(huán)能獲得足夠的支撐，將后房型人工晶狀體植入睫狀溝內(nèi)是合理的選擇。如果囊膜支撐力度不足，可植入鞏膜縫線固定后房型人工晶狀體或前房型人工晶狀體。睫狀溝固定人工晶狀體的植入需要更多的手術(shù)技巧和更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間[1,5-6]。患者視力恢復(fù)通常較好，與術(shù)前相比，術(shù)后視力通常能保持穩(wěn)定，甚至有所改善。在這類病例中，持續(xù)性CME發(fā)生率高達(dá)26.0%，7.0%有慢性眼壓升高，6.0%視網(wǎng)膜脫離[7]。手術(shù)操作和手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)與這些并發(fā)癥有關(guān)。

前房型人工晶狀體植入手術(shù)技巧較少，可以使患者獲得良好的視力，50.0%的患者視力達(dá)到或超過(guò)20/40[2,5]。前房型人工晶狀體的長(zhǎng)期劣勢(shì)在于它鄰近角膜內(nèi)皮，有導(dǎo)致角膜失代償或人工晶狀體大泡性角膜病變的危險(xiǎn)。大多數(shù)前房晶狀體相關(guān)大泡性角膜病變的發(fā)生是由于房角支撐型晶狀體尺寸不符，拱形過(guò)于陡峭，或所設(shè)計(jì)彈性不當(dāng)。

虹膜固定前房型人工晶狀體(如用于近視矯正的阿特森人工晶狀體)植入病例，手術(shù)后第1年角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均丟失7.1%，在術(shù)后2～3年，角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失幅度降至正常生理水平，即每年下降0.7%[4]。盡管在本研究中未對(duì)該參數(shù)進(jìn)行觀察，但所用晶狀體設(shè)計(jì)原理與虹膜固定人工晶狀體相似。在本研究長(zhǎng)達(dá)5.5年的隨訪過(guò)程中，所有眼角膜水腫均完全消失，未見(jiàn)角膜增厚。有研究在使用阿特森人工晶狀體矯正近視的病例中，未見(jiàn)晶狀體旋轉(zhuǎn)、瞳孔變形、葡萄膜炎和持續(xù)性角膜營(yíng)養(yǎng)不良[4]。

有研究報(bào)道，前房型人工晶狀體植入后前房炎癥發(fā)生率較高[8]。阿特森晶狀體植入患者術(shù)后炎癥不明顯，與后房型人工晶狀體植入病例相似。虹膜固定型晶狀體植入病例青光眼發(fā)生率低于彈性開(kāi)襻前房型人工晶狀體[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，前房晶狀體和后房晶狀體植入后視網(wǎng)膜脫離或CME發(fā)生率并無(wú)差異。而阿特森晶狀體和后房型晶狀體植入病例視網(wǎng)膜脫離手術(shù)復(fù)位率也相同[9]。

后墜晶狀體核取出后視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率為3.0%～18.0%，因此，仔細(xì)檢查周邊視網(wǎng)膜很重要，尤其是在手術(shù)后的3個(gè)月內(nèi)[10]。以往的平面型虹膜晶狀體嚴(yán)重限制了瞳孔的擴(kuò)大。而阿特森晶狀體不存在這種限制，可以對(duì)周邊視網(wǎng)膜進(jìn)行很好的觀察[9]。

在本組病例中，61.5%的患者視力達(dá)到或超過(guò)20/40。13例患者中有11例視力提高2行或2行以上。該結(jié)果與文獻(xiàn)[11]報(bào)道一致。對(duì)于殘留晶狀體碎片患者，可不用縫線固定后房型人工晶狀體，取而代之植入阿特森晶狀體。因本文選擇的人工晶狀體是針對(duì)囊膜支撐不足的患者，做上方周邊虹膜切除后，需用10-0尼龍線間斷縫合手術(shù)切口?？傊?，阿特森人工晶狀體植入所需操作較少，可以獲得良好的視力恢復(fù)。盡管這些病例的長(zhǎng)期視力預(yù)后是極好的，但該結(jié)論仍需通過(guò)更大樣本的研究證實(shí)。

[1]Aasuri MK,Kompella VB,Majji AB.Risk factors for and management of dropped nucleus during phacoemulsification[J].J Cataract Refract Surg,2001,27(9):1428-1432.

[2]Bayramlar HS,Hepsen IF,Ceki? O,et al.Comparison of the results of primary and secondary implantation of flexible open-loop anterior chamber intraocular lens[J].Eye(Lond),1998,12(Pt 5):826-828.

[3]Dick HB,Augustin AJ.Lens implant selection with absence of capsular support[J].Curr Opin Ophthalmol,2001,12(1):47-57.

[4]Thach AB,Dugel PU,Sipperley JO,et al.Outcome of sulcus fixation of dislocated posterior chamber intraocular lenses using temporary externalization of the haptics[J].Ophthalmology,2000,107(3):480-484.

[5]Budo C,Hessloehl JC,IzakM,et al.Multicenter study of the Artisan phakic intraocular lens[J].J Cataract Refract Surg,2000,26(8):1163-1171.

[6]Helal M,el Sayyad F,Elsherif Z,et al.Transscleral fixation of posterior chamber intraocular lenses in the absence of capsular support[J].J Cataract Refract Surg,1996,22(3):347-351.

[7]Uthoff D,Teichmann KD.Secondary implantation of scleral-fixated intraocular lenses[J].J Cataract Refract Surg,1998,24(7):945-950.

[8]Lanzetta P,Bandello FM,Virgili G,et al.Is scleral fixation a safe procedure for intraocular lens implantation?[J].Doc Ophthalmol,1999,97(3/4):317-324.

[9]Lee JG,Lee JH,Chung H.Factors contributing to retinal detachment after transscleral fixation of posterior chamber intraocular lenses[J].J Cataract Refract Surg,1998,24(5):697-702.

[10]van der Meulen I,Gunning F,Henry Y,et al.Management of retinal detachments in pseudophakic patients with Artisan lenses[J].J Cataract Refract Surg,2002,28(10):1804-1808.

[11]Kageyama T,Ayaki M,Ogasawara M,et al.Results of vitrectomy performed at the time of phacoemulsification complicated by intravitreal lens fragments[J].Br J Ophthalmol,2001,85(9):1038-1040.