鄧 鋒，郁 蔥

(重慶市口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)研究中心/重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 400015)

口腔醫(yī)學(xué)的診斷和臨床治療技術(shù)經(jīng)歷了上百年的發(fā)展,已建立了完善的理論基礎(chǔ)和臨床技術(shù)規(guī)范，但對(duì)患者因口腔疾病或在牙病治療過(guò)程中的疼痛或恐懼感卻始終重視不足，而且對(duì)該領(lǐng)域的深入研究與實(shí)踐也有待加強(qiáng)。牙科焦慮癥(dental anxiety，DA) 是在口腔治療中的一種常見的心理障礙，嚴(yán)重影響著患者對(duì)口腔疾病的治療意愿，往往使患者對(duì)口腔治療感到緊張和害怕，進(jìn)而表現(xiàn)出煩躁不安，甚至逃避治療的現(xiàn)象。因此，減輕甚至消除口腔疾病患者對(duì)疼痛的恐懼，使患者能夠在相對(duì)舒適的條件下接受口腔治療就成為了口腔醫(yī)生不得不面對(duì)的問(wèn)題。

1 “舒適化口腔醫(yī)療”理念的提出

除DA患者對(duì)口腔治療有非常痛苦的回憶外，幾乎所有因口腔疾病就醫(yī)的患者有對(duì)口腔治療的不良感受。而這種不良感受最主要的來(lái)源是疾病本身及治療過(guò)程中的疼痛，除此之外，還包括就醫(yī)環(huán)境、口腔治療機(jī)器的噪音等。針對(duì)這種狀況，本院從2006年起，提出了給患者提供“舒適化口腔醫(yī)療”的理念，并從改善就診環(huán)境、屏蔽治療噪音、開展口腔無(wú)痛治療、采用微創(chuàng)治療等方面進(jìn)行了一系列的改進(jìn)，取得良好效果。本文僅對(duì)口腔無(wú)痛治療進(jìn)行闡述,并簡(jiǎn)要介紹本院的成功做法，分析當(dāng)前的發(fā)展趨勢(shì),以期與同行共同探討。

疼痛往往是口腔疾病的一個(gè)主要癥狀，如牙髓炎、根尖周炎等，都表現(xiàn)為劇烈的疼痛。疼痛也是口腔科治療過(guò)程中不可避免的一個(gè)不良反應(yīng)，如局部麻醉、開髓、去骨等治療都能造成患者的疼痛。疼痛是柄雙刃劍，它不僅是對(duì)人類在遇到傷害時(shí)的保護(hù)，也是對(duì)人類生理及心理的傷害。1979年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)對(duì)疼痛定義為：一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷，所以，疼痛貫穿了疾病發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程。

DA是口腔治療中的一種常見的心理障礙，嚴(yán)重影響著患者的身心健康和生活質(zhì)量，患者對(duì)口腔疾病的治療感到緊張和害怕的主要表現(xiàn)為：患者在候診和治療時(shí)流汗，呼吸、心跳不由自主地加快；對(duì)口腔內(nèi)的刺激變得敏感；兒童表現(xiàn)為哭鬧、拒絕甚至反抗治療；成人表現(xiàn)為心慌、顫抖、惡心甚至終止治療。它不利于口腔疾病的治療，更可能延誤治療使患者失去保存牙齒的機(jī)會(huì)。

口腔無(wú)痛治療有其自身的特點(diǎn)與難點(diǎn)：(1)口腔治療所涉及的范圍廣闊，涵蓋了牙齒以及相鄰各種軟、硬組織疾病。(2)口腔治療涉及口腔頜面外科、牙周黏膜科、種植科等多個(gè)專業(yè)，并以器械手術(shù)的治療方式為主。(3)口腔治療患者人群年齡分布跨度大，從根本無(wú)法配合治療的嬰幼兒到復(fù)合有各系統(tǒng)疾病的高齡患者。(4)手術(shù)、麻醉部位相互重疊干擾，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短不確定。(5)國(guó)內(nèi)口腔疾病診療模式下，口腔醫(yī)師一般面臨門診量大，患者要求高等復(fù)雜情況。

2 口腔門診無(wú)痛治療的策略

利用麻醉方法實(shí)施的無(wú)痛治療應(yīng)當(dāng)歸屬于監(jiān)護(hù)下麻醉(monitored anesthesia care，MAC)的范疇。根據(jù)上述口腔門診患者的特點(diǎn)，將麻醉學(xué)原理與醫(yī)院具體實(shí)際相結(jié)合，本院成功實(shí)施了以下幾種無(wú)痛治療的方法。

2.1氧化亞氮吸入麻醉下口腔治療 氧化亞氮俗稱笑氣，是無(wú)色有甜味的氣體，短時(shí)間吸入即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)而鎮(zhèn)靜作用稍弱，與其他強(qiáng)效吸入麻醉藥不同，其最低肺泡有效濃度為104%，麻醉作用比較弱。約150多年前，美國(guó)牙科醫(yī)生Horace Wells發(fā)現(xiàn)氧化亞氮具有鎮(zhèn)痛作用，并在未使用局部麻醉的情況下吸入氧化亞氮，成功拔除了一顆牙齒，這也是本院現(xiàn)在的技術(shù)雛形。目前本院通過(guò)專門的氣體混合裝置將氧化亞氮和氧氣按一定比例混合成“笑-氧”混合氣體，在口腔患者治療時(shí)吸入。該方法起效和恢復(fù)迅速，而且安全系數(shù)大。在整個(gè)治療過(guò)程中，可以有效減輕患者的疼痛感，極大地緩解其恐懼心理與焦慮感，僅對(duì)患者的意識(shí)水平產(chǎn)生輕微抑制，患者能夠保持連續(xù)自主呼吸及對(duì)物理刺激和語(yǔ)言指令做出相應(yīng)反應(yīng)，保護(hù)性反射活躍，能夠主動(dòng)配合治療。先進(jìn)的“笑-氧”氣體混合供氣裝置設(shè)定有最低的氧氣混合濃度比例，在適當(dāng)控制氧化亞氮的濃度、流量的情況下沒發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。所以氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛技術(shù)是口腔治療中最安全、最易于接受和應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)痛方式，是目前口腔鎮(zhèn)痛策略的首選方式。

氧化亞氮吸入麻醉曾經(jīng)在20世紀(jì)50～60年代應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，但因?yàn)槿狈_控制藥物吸入的裝置和監(jiān)測(cè)技術(shù)，以及各類新型麻醉藥物層出不窮而逐漸淡出無(wú)痛分娩領(lǐng)域。而在口腔醫(yī)學(xué)界，盡管氧化亞氮吸入麻醉的安全性、有效性都得到充分的肯定，多年來(lái)也一直是有識(shí)之士積極倡導(dǎo)與推薦的口腔治療方式，但由于口腔醫(yī)生特殊的專業(yè)背景，且工作方式是以獨(dú)立工作為主等特點(diǎn)，極大地限制了該技術(shù)的應(yīng)用，甚至國(guó)內(nèi)很多大型知名口腔院校直至現(xiàn)在都尚未成規(guī)模使用該項(xiàng)“舒適化口腔醫(yī)療”技術(shù)。針對(duì)這些局限因素，本院于2006年開始整合醫(yī)院各科資源，并以“舒適化口腔醫(yī)療”理念來(lái)推動(dòng)氧化亞氮吸入麻醉在口腔門診臨床工作的廣泛應(yīng)用。具體做法是：(1)將口腔醫(yī)生不擅長(zhǎng)使用的“笑-氧”混合氣體吸入環(huán)節(jié)剝離出來(lái)，交由麻醉科的專科醫(yī)生來(lái)負(fù)責(zé)實(shí)施，并在整個(gè)治療過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，而口腔醫(yī)生只負(fù)責(zé)其本專業(yè)的口腔治療。(2)打造平臺(tái)、整合資源，將氧化亞氮吸入麻醉為主要內(nèi)容的舒適化口腔醫(yī)療平臺(tái)化，即由麻醉科管理、營(yíng)運(yùn)并提供“舒適化口腔醫(yī)療”平臺(tái)，全院各科室充分利用平臺(tái)資源開展工作。(3)規(guī)范管理模式，保證平臺(tái)安全高效地運(yùn)行。本院對(duì)“舒適化口腔醫(yī)療”平臺(tái)的運(yùn)行流程、監(jiān)護(hù)工作要求等進(jìn)行了規(guī)范，進(jìn)一步提高了廣大醫(yī)生使用這一平臺(tái)的信心和積極性。目前僅僅本院在這一運(yùn)行模式的平臺(tái)上診治的患者量每月就超過(guò)1 500例，還包括許多過(guò)去常規(guī)治療根本無(wú)法完成的病例。本院提出的“舒適化口腔醫(yī)療”的理念也日漸深入人心，不但獲得了接受該技術(shù)治療的患者一致好評(píng)，還帶動(dòng)了全院職工服務(wù)意識(shí)與服務(wù)質(zhì)量的極大提高，真正實(shí)現(xiàn)了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。

2.2學(xué)齡前兒童無(wú)痛口腔治療 兒童口腔疾病的治療歷來(lái)都是一個(gè)非常困難的過(guò)程，往往采用恐嚇以及暴力的手段強(qiáng)迫其治療。其結(jié)果是要么因兒童的不配合延誤口腔疾病的治療，造成終身的遺憾，要么是給孩子帶來(lái)長(zhǎng)久的心理創(chuàng)傷。麻醉下進(jìn)行兒童口腔治療也一直是發(fā)達(dá)國(guó)家提倡的適合的治療方式。學(xué)齡前兒童無(wú)痛口腔治療有其特點(diǎn)：(1)由于兒童先天對(duì)醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)務(wù)人員的恐懼心理，再加之對(duì)尖銳的治療器械和機(jī)器馬達(dá)聲音形成強(qiáng)烈的畏懼感，使學(xué)齡前兒童或者智障、腦癱兒童的口腔治療非常困難，對(duì)既往有不良治療經(jīng)歷者則表現(xiàn)更甚。這些均在客觀上成為為學(xué)齡前兒童提供無(wú)痛口腔治療的必然要求。(2)學(xué)齡前兒童無(wú)痛口腔治療以門診為主，無(wú)需住院，無(wú)需特殊準(zhǔn)備(僅在治療前禁食水)，可以讓兒童迅速進(jìn)入睡眠狀態(tài)，對(duì)整個(gè)治療過(guò)程無(wú)記憶，治療結(jié)束后快速蘇醒，無(wú)任何不良反應(yīng)，全過(guò)程無(wú)注射及創(chuàng)傷。盡管近年來(lái)靜脈麻醉藥物發(fā)展迅速，但吸入麻醉藥由于具有麻醉效能強(qiáng)和易于控制，無(wú)靜脈穿刺，更適合口腔手術(shù)的麻醉，單純吸入麻醉即可滿足口腔常規(guī)操作需求。(3)需要便捷的就診程序，有利于患兒及家屬就診和方便醫(yī)務(wù)人員回訪。(4)要求麻醉方式盡量簡(jiǎn)捷、安全，以最大限度地減少對(duì)患兒生理干擾和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)為原則。本院正是根據(jù)學(xué)齡前兒童無(wú)痛口腔治療其特點(diǎn)，依托于“舒適化口腔醫(yī)療”平臺(tái)，配合規(guī)范化的口腔“四手操作治療技術(shù)”，在學(xué)齡前兒童中廣泛應(yīng)用氧化亞氮吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)，復(fù)合各種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法和監(jiān)測(cè)技術(shù)，很好地滿足了廣大學(xué)齡前兒童的口腔治療需求，得到了患兒及家長(zhǎng)的一致好評(píng)。

3 口腔門診無(wú)痛治療的規(guī)范化管理

無(wú)痛治療技術(shù)在中國(guó)改革開放的30年中可謂是蓬勃發(fā)展，這反映了國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展后人們對(duì)高水平醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)在需求。同時(shí)，由于無(wú)痛技術(shù)大多通過(guò)麻醉手段實(shí)施，無(wú)痛舒適與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)之間可能僅有一步之遙，許多不良事件也屢見報(bào)端，如何規(guī)范、安全地實(shí)施無(wú)痛治療(特別是針對(duì)口腔門診的特殊性)是口腔科醫(yī)生刻不容緩的責(zé)任。

口腔無(wú)痛治療雖好，規(guī)范管理更加重要。無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家，還是發(fā)展中國(guó)家開展無(wú)痛治療，甚至是建設(shè)無(wú)痛醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)都體現(xiàn)出規(guī)范管理的重要性，從醫(yī)院層面的倡導(dǎo)和協(xié)調(diào)是必需的，通常的做法是：建立指導(dǎo)委員會(huì)(小組)→協(xié)調(diào)麻醉科和各臨床科室→醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)→疼痛評(píng)估→疼痛處理指南→公眾宣傳→再評(píng)估。

本院從籌備開展口腔無(wú)痛治療時(shí)，就始終把患者的安全放到一切工作的首位。確立了以麻醉科為主導(dǎo)、各科室間通力協(xié)助，院科兩級(jí)參與質(zhì)量管理模式。由麻醉科牽頭，建立無(wú)痛治療平臺(tái)及工作模式，麻醉科安排固定人員和設(shè)備，提供各種檢查和治療的無(wú)痛技術(shù)。與口腔專業(yè)醫(yī)生實(shí)行分工合作，各司其責(zé)，一方面使口腔醫(yī)生專注于局部疾病的診治，另一方面無(wú)需為患者生命體征變化而分心，提高了診治效率和醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大了無(wú)痛口腔治療的內(nèi)涵。在取得一定的工作經(jīng)驗(yàn)后，又由醫(yī)院層面出臺(tái)相應(yīng)就診流程、應(yīng)急機(jī)制。醫(yī)院業(yè)務(wù)管理部門則負(fù)責(zé)相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)與技術(shù)準(zhǔn)入等管理工作，從而使整個(gè)平臺(tái)有序運(yùn)行，并最終形成以無(wú)痛治療技術(shù)為特點(diǎn)的治療平臺(tái)及口腔門診手術(shù)治療中心，逐步加強(qiáng)了大型口腔專科教學(xué)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的管理。

4 口腔門診無(wú)痛治療的展望

無(wú)痛治療的理念正日益深入人心。隨著醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向以社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人在整個(gè)醫(yī)學(xué)模式中的地位越來(lái)越重要。毫無(wú)疑問(wèn)，今后的口腔醫(yī)療服務(wù)一定會(huì)向舒適化的方向發(fā)展，而無(wú)痛治療僅僅是其初級(jí)階段，治療過(guò)程中對(duì)患者人格的尊重、隱私的保護(hù)、人性化的關(guān)懷等等將貫穿始終。所以，口腔專業(yè)的無(wú)痛治療是其向新的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變中的有益探索。

無(wú)痛治療、微創(chuàng)治療是實(shí)現(xiàn)“舒適化口腔醫(yī)療”主要的專業(yè)手段?，F(xiàn)代麻醉學(xué)理論與藥物的發(fā)展為包括口腔門診無(wú)痛治療在內(nèi)的日間手術(shù)麻醉提供了有力的保證；微創(chuàng)外科技術(shù)及先進(jìn)監(jiān)測(cè)手段也為口腔手術(shù)的微創(chuàng)化提供了技術(shù)支撐。雖然中國(guó)目前存在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有限、醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)偏高等弊端使這些技術(shù)未能惠及所有患者，但以“舒適化口腔醫(yī)療”為主要手段的門診舒適化醫(yī)療將代表未來(lái)口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。

以促進(jìn)患者早期康復(fù)是“舒適化口腔醫(yī)療”的主要目標(biāo)。無(wú)論采取什么治療手段，外科疾病患者通常會(huì)經(jīng)歷組織損傷與修復(fù)的階段，但如何縮短該階段、促進(jìn)患者早期康復(fù)、減輕術(shù)后反應(yīng)程度，廣大醫(yī)務(wù)工作者將大有可為。例如：阻生齒手術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)器械的大量應(yīng)用；口腔激光替代傳統(tǒng)治療方法能顯著減少出血及腫脹；合理使用麻醉藥物能顯著減少種植手術(shù)后疼痛等都是促進(jìn)患者早期康復(fù)的有效方法，而這恰恰是“舒適化口腔醫(yī)療”的延伸。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步和人民生活水平的不斷提高，人們已不再滿足于麻醉僅僅與手術(shù)相伴，而更多的是期盼醫(yī)生們把整個(gè)治療過(guò)程從無(wú)痛變得既安全又舒適。