占道偉，孫建華，徐陸周，吳曉亮

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院 針灸康復(fù)科，江蘇 南京 210029；3.江蘇省中醫(yī)院 消化科，江蘇 南市 210029))

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一種生物—心理—社會病癥，臨床表現(xiàn)為排便習(xí)慣及大便性狀異常伴腹痛、腹脹、黏液便的綜合征[1-3]。IBS是最常見的慢性功能性胃腸病之一,在全世界成年人和青少年中IBS發(fā)病率高達10%～20%[4-5],而國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查報道其發(fā)病率約為5.6%[6],嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,并且近年來發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢[7]。我院針灸康復(fù)科孫建華主任醫(yī)師等通過中醫(yī)辨證論治，并融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腸易激綜合征的發(fā)病機制認(rèn)識，著手臨床治療及實驗研究，形成了以疏肝健脾針法為代表的治療方法，可有效降低患者腹痛、腹瀉、腹脹等癥狀的發(fā)作程度和頻率，明顯緩解患者伴隨的排便不盡感，在改善患者生活質(zhì)量方面有明顯的提高，其中亦包括煩躁不安、沖突行為、飲食限制、社會反應(yīng)等方面，與藥物對照組相比，針刺治療更具有優(yōu)勢[8]。疏肝健脾針法選取天樞、上巨虛、足三里、三陰交、太沖、百會、印堂為主穴，旨在調(diào)肝理氣、健脾止瀉及健腦調(diào)神。本文就疏肝健脾針法治療腹瀉型腸易激綜合征探尋其主要選穴機理，并結(jié)合現(xiàn)代臨床及實驗研究作一淺析。

1 IBS的概況

1.1 IBS的中醫(yī)病因病機認(rèn)識 中醫(yī)學(xué)中沒有“腸易激綜合征”這一病名，但根據(jù)IBS的臨床表現(xiàn)與特征，可以歸屬到中醫(yī)泄瀉、便秘病癥范疇，分為腹瀉型、便秘型及腹瀉便秘交替型3種類型。其病因主要有外邪內(nèi)侵、勞役稟賦、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等幾個方面[9-10]，其中情志失調(diào)尤為受到重視。《景岳全書》指出：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先怒時挾食致傷脾胃，但有所犯即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾胃受傷而然?！薄蹲C治要訣》云：“氣秘者，因氣滯后中迫痛，煩悶脹滿，大便結(jié)燥而不通。”可見，情志失調(diào)，影響氣機升降，若患者以肝郁脾虛為主，則表現(xiàn)為腸道運化失司，以致腹瀉；若以氣滯為主，肝失疏泄，不能協(xié)同脾胃運化，致大腸氣化不利，腑氣不通，則可見便秘[11]。吳兵等[12-16]分析近15年來5 000余篇關(guān)于IBS文獻報道，表明肝郁、脾虛、濕盛是IBS發(fā)病的主要病機，綜合各家臨床經(jīng)驗，提出IBS基本病機為肝脾失調(diào)，脾虛運化失常，肝郁氣機阻滯，內(nèi)生濕濁、濕熱、食滯、寒凝等病理產(chǎn)物,從而導(dǎo)致IBS。亦有人[17-19]認(rèn)為IBS病位在腸腑,發(fā)病主要與肝膽的疏泄、脾胃的運化和升清降濁功能及腎的溫熙、主司二便的功能失調(diào)有關(guān)，病機的重點是氣機失調(diào)及傳導(dǎo)失職?？傊斡羝⑻撌瞧浠静C，肝郁是本病致病的關(guān)鍵，而脾虛則是中心，因肝與脾在生理上相互依存，在病理變化上相互傳變、相互影響。正如《醫(yī)方考》云“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實，脾責(zé)之虛，脾虛肝實故令痛瀉”。

1.2 IBS的現(xiàn)代機制研究 IBS的病因和發(fā)病機制尚未完全明確，已知的因素包括胃腸道動力異常、內(nèi)臟高敏感性、炎癥、腦腸軸和精神異常等多個方面[20]。目前國外研究已發(fā)現(xiàn)有數(shù)10種胃腸激素和神經(jīng)遞質(zhì)參與了IBS的發(fā)病機制[21]，其中，5-羥色胺(5-HT)、膽囊收縮素(CCK)、血管活性腸肽(VIP)、P物質(zhì)(SP)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRF)、神經(jīng)降壓素(NT)等屬于直接作用于胃腸道感覺神經(jīng)末梢或平滑肌細(xì)胞相應(yīng)受體而調(diào)節(jié)腸道感覺和運動的腦腸肽[22]系統(tǒng)。Banks[23]等研究表明，VIP主要通過與腸上皮細(xì)胞VPAC1受體(屬血管活性腸肽受體)作用后刺激水電解質(zhì)分泌，而給予VIP拮抗劑(PG 97—269)后，它不但能抑制VIP引起腸黏膜水電解質(zhì)分泌和轉(zhuǎn)運，并能減少霍亂毒素和大腸桿菌腸毒素等引起水電解質(zhì)分泌。Grider等[24]發(fā)現(xiàn)，刺激荷蘭豬的結(jié)腸黏膜，黏膜細(xì)胞釋放大量5-HT,與含有CGRP感覺神經(jīng)面的5-HT4受體結(jié)合，會放大結(jié)腸蠕動反射。

2 疏肝健脾針法治療IBS-D

結(jié)合相關(guān)文獻[25]表明，針刺治療可影響腸易激綜合征患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)，從而對機體進行多環(huán)節(jié)、多靶點、多層次的綜合調(diào)控。本疏肝健脾針法，選取天樞、上巨虛、足三里、三陰交、太沖、百會、印堂為主穴，諸穴合用，旨在疏肝健脾、理氣止瀉和健腦調(diào)神?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外文獻，闡述其作用機制如下。

2.1 足三里、三陰交及太沖——疏肝健脾 足三里為足陽明胃經(jīng)五腧穴的合穴，為胃的下合穴，“合治內(nèi)腑”，如《四總穴歌》用“肚腹三里留”高度地概括了其調(diào)理脾胃、寬腸消滯、清熱化濕、降逆利氣、善治脘腹疾病的作用?！肚Ы鹨怼吩疲骸爸鞲怪泻洕M，腸中雷鳴，氣上沖胸，喘不能久立，腹痛”。有實驗[26]證實電針刺激“足三里”穴可提高正常大鼠和免疫抑制大鼠的腦垂體和外周血中ir-SP、ir-VIP的含量,達到對胃腸道免疫的正向調(diào)節(jié)，從而實現(xiàn)對胃腸道疾病及功能的調(diào)整作用。曹東元等[27]亦通過電刺激大鼠“足三里”發(fā)現(xiàn)結(jié)腸P物質(zhì)(substance P,SP) 含量顯著增高,可促進胃腸運動。

三陰交作為足三陰經(jīng)經(jīng)氣交會之穴，分別與肝、脾、腎及六腑相聯(lián)系，其氣輸注匯聚于胸部和背俞穴。滑伯仁說：“臟腑腹背，氣相通應(yīng)”?！躲~人》曰：主脾胃虛弱，心腹脹滿，不思飲食，脾痛身重，四肢不舉，腹脹腸鳴，溏泄食不化，痃癖，腹寒”。郭曉樂等[28]通過臨床治療發(fā)現(xiàn)，針刺三陰交穴可糾正機體內(nèi)部神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫系統(tǒng)失調(diào)，從而在免疫、神經(jīng)體液以及內(nèi)分泌機制上發(fā)揮療效。

太沖，足厥陰肝脈所注為輸穴，《銅人》針三分，留十呼，灸三壯。主心痛脈弦，……溏泄，遺溺”。按照層次解剖分析，其中各層次分布著來自第5腰神經(jīng)的內(nèi)皮神經(jīng)、來自腓總神經(jīng)的腓深神經(jīng)，以及來自第1、2骶神經(jīng)的足底外側(cè)神經(jīng)等。有學(xué)者[29]認(rèn)為針刺穴位時，感覺沖動是通過分支的傳入軸突影響到內(nèi)臟的功能和感覺或?qū)δ承┡K器的活動產(chǎn)生影響。可想而知，針刺太沖可通過分支刺激雙重支配臟腑和體表的神經(jīng)元，實現(xiàn)低位神經(jīng)元的相關(guān)臟腑調(diào)整作用。

足三里為胃經(jīng)之合穴，又是胃腑的下合穴，“合治內(nèi)腑”；三陰交為肝、脾、腎三者經(jīng)氣交會之穴，有健脾養(yǎng)肝強腎，清心醒腦養(yǎng)血安神之功效；太沖為肝經(jīng)之輸穴，陰經(jīng)“輸并于原”，其穴性主瀉[30]，瀉太沖疏肝解郁，補足三里及三陰交培土以健脾，適用于以肝郁脾虛為主要病因的IBS-D。有實驗[31]表明，電針足三里穴對IBS-D大鼠異常增加的腸道運動有明顯的抑制作用，而胃腸動力和內(nèi)臟感覺相互影響，受腦腸軸支配與調(diào)控，通過腦腸軸之間的神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)的雙向環(huán)路[32]進行胃腸功能的調(diào)節(jié)。張學(xué)君等[33]基于此腦腸軸學(xué)說認(rèn)為，針灸療法的治療過程貫穿了治神的思想，這對以“形神合一論”為指導(dǎo)治療心身疾病具有重要的理論和臨床價值，并契合中醫(yī)“天人一體觀”的宏觀整體治療觀。

2.2 天樞、上巨虛——理氣止瀉 天樞穴作為足陽明胃經(jīng)穴、大腸募穴，文獻記載天樞穴有疏調(diào)腸腑、消食導(dǎo)滯、化濕和中、制瀉止痛、理氣通便之功，擅治各種腸腑病及腸腑相關(guān)病證。《針灸甲乙經(jīng)》中曰：“腹脹腸鳴，……腹中痛濯濯，冬日重感于寒則泄，當(dāng)臍而痛，腸胃間游氣切痛，食不化，不嗜食，身腫俠臍急，天樞主之”。有研究[34]表明，針灸脾虛泄瀉大鼠天樞穴可使CD4+細(xì)胞含量增加，SIgA分泌增加，CD4+/CD8+比值趨向正常，增強腸道局部細(xì)胞免疫功能。針灸天樞穴對IBS免疫系統(tǒng)存在不同程度的激活,主要表現(xiàn)在免疫細(xì)胞及免疫活性物質(zhì)表達異常，如T淋巴細(xì)胞及亞群、免疫球蛋白、炎性細(xì)胞因子異常[35-36]等。上巨虛穴作為大腸下合穴，《針灸大成》曰“主臟氣不足，……大腸冷，食不化，飧泄，勞瘵，夾臍腹兩脅痛，腸中切痛雷鳴”?，F(xiàn)代實驗[37-38]顯示，電針大鼠上巨虛穴可降低其結(jié)腸中SP含量及血清NO、NOS,顯著增加結(jié)腸中的VIP含量，而VIP可抑制胃腸道，降低胃腸運動，減輕腸道高敏狀態(tài)和動力功能紊亂，達到減輕內(nèi)臟痛敏作用。

2.3 百會與印堂——健腦調(diào)神 百會：一名三陽，一名五會，一名巔上，一名天滿。《素問》“針?biāo)姆?。主頭風(fēng)中風(fēng)，言語謇澀，……心煩悶，驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚，無心力”。印堂：在兩眉中陷中是穴?！夺樉拇蟪伞吩疲骸八紤]勞傷心脾，灸百會、印堂?！敝嗅t(yī)認(rèn)為人體情志主要由心、肝兩臟調(diào)節(jié)，人體情志調(diào)和,則五臟六腑功能正常。IBS作為一種慢性心身病癥，主取百會及印堂2穴,針之可健腦調(diào)神。有研究[39-40]表明，精神、心理等多種因素與IBS的發(fā)生、發(fā)展有關(guān),因它們與腸道動力失調(diào)以及內(nèi)臟神經(jīng)高敏感之間密切相關(guān)，通過復(fù)雜的通路影響腸活動，從而加重腸易激綜合征。羅伯托·岡薩雷斯等[41]通過電針百會、印堂2穴并對受試者進行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項測評發(fā)現(xiàn)，在治療第11次后受試者抑郁癥癥狀可得到有效地控制及降低，經(jīng)分析后證實電針此2穴在改善人體內(nèi)部平衡方面具有調(diào)節(jié)作用，尤其是心理神經(jīng)內(nèi)分泌免疫軸，能夠改善抑郁癥所有的病理生理。

3 結(jié)語

疏肝健脾針法治療腹瀉型腸易激綜合征，選穴以足陽明胃經(jīng)為主，涉及足厥陰肝經(jīng)與足太陰脾經(jīng)，并注重健腦調(diào)神，結(jié)合督脈以調(diào)理陽脈，督導(dǎo)全身陽氣。而疏肝健脾針法所取穴位，如百會、印堂、天樞、足三里、上巨虛、三陰交及太沖等，與氣街所提及之頭、胸、腹、脛四街，不謀而合。其中腹氣街、脛街的存在，為疏肝健脾針法與肝、脾二臟的聯(lián)系及其臨床應(yīng)用提供了經(jīng)絡(luò)學(xué)理論依據(jù)。

[1]Longstreth GF,Thompson WG,Chey WD,et al.Functional bowel disorders[J].Gastroenterology,2006,131(2):688.

[2]張春燕,楊云生.腸易激綜合征的基因及蛋白酶信號系統(tǒng)研究進展[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2010,19(5):469.

[3]SpinelliA.Irritable bow el syndrome [J].Clinic Drug Investigation,2007,27(1):15-33.

[4]陳志君,高福音.腸易激綜合征羅馬Ⅱ與羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用中的比較研究[J].中國藥物與臨床,2010,10(11):1270.

[5]英國胃腸病臨床服務(wù)協(xié)會.成人腸易激綜合征診治新指南[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2007,12(2):141.

[6]尉秀清,陳 湖,王錦輝,等.廣州市居民腸易激綜合征及功能性便秘的流行病學(xué)調(diào)查[J].中華內(nèi)科雜志,2001,40(8):517-520.

[7]李浩,孫建華.針灸治療腸易激綜合征臨床研究概況及機制探討[J].中國中醫(yī)急癥,2011,20(2):430-431.

[8]Sun jian-hua,Wu xiao-liang,Xia chen,et al.Clinical Evaluation of Soothing Gan and Invigorating Pi Acupuncture Treatment on Diarrhea-predominat Irritable Bowel Syndrome[J].Chin J Integr Med,2011,17(10):780-785.

[9]周福生,程宏輝.治療腸易激綜合征的中醫(yī)理論研究和臨床經(jīng)驗傳承[J].世界華人消化雜志,2010,18(21):2225-2229.

[10]陳峰松,索紅軍,范輝.疏肝解郁湯治療腹瀉型腸易激綜合征30例[J].世界華人消化雜志,2010,18(25):2715-2718.

[11]竇志芳,張俊龍,閻川慧,等.肝主疏泄促進脾胃運化作用機制研究的思考[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2011,29(10):2206-2207.

[12]吳兵,張聲生.腸易激綜合征腹瀉型的證候?qū)W研究進展[J].北京中醫(yī),2007,26(5):312-314.

[13]張聲生,楊靜.中醫(yī)藥治療功能性胃腸病大有可為[J].世界華人消化雜志,2007,15(33):3457-3461.

[14] Zhang SS.Thinking and strategy on the diagnosis and treatment of functional gastrointestinal disorders with integrative medicine[J].Chin J Integr Med,2009,15:83-85.

[15]汪紅兵,張聲生,李振華,等.360例腹瀉型腸易激綜合征的主要證候分布與不同因素關(guān)系的研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2010,17(3):18-20.

[16]張聲生,周滔,汪紅兵.腸易激綜合征中醫(yī)藥診療現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)[J].世界華人消化雜志,2010,18(21):2216-2220.

[17]鄒世昌.升陽益胃湯加減治療腹瀉型腸易激綜合征臨床觀察[J].四川中醫(yī),2009,27(5):86-87.

[18]馬玉萍,蘇進義,丁乾,等.施奠邦治療腸易激綜合征臨床經(jīng)驗[J].世界中醫(yī)藥,2006(6):51.

[19]張濤.從肝脾論治腸易激綜合征考辨[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2008,22(7):11-12.

[20]談晶晶,韓樹堂.腸易激綜合征病因?qū)W研究進展[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,6(5):443-444.

[21]Varga G,Balint A,Burghardt B,et al.Involvement of endogenous CCK and CCK 1 receptors incolonic motor function[J].Br J Pharmacol,2004,141(8):1275-1284.

[22]王敬東.腦-腸互動在腸易激綜合征發(fā)病中的作用[J].世界華人消化雜志,2006,14(34):3299-3301.

[23]Banks MR,Farthing MJ,Robberecht P,et al.Anti-secretory actions of a novel vas-o-active intestinal polypeptide(VIP) antagonist in human and rat small intestine[J].Br J Pharmacol,2005,144(7):994-1001.

[24]Grider JR,Piland BE.The peristaltic reflex induced by short-chain Fatty acids is mediated by sequential release of 5-HT and neuronal CGRP but not BDNF[J].Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol,2007,292(1):G429-G437.

[25]儲浩然,丁義俠,薛西林,等.針灸治療腸易激綜合征臨床及機理研究概況[C].針灸經(jīng)絡(luò)研究回顧與展望國際學(xué)術(shù)研究討會論文集,2010:360-366.

[26]高巍,黃裕新,陳洪,等.電針“足三里”對大鼠腦腸肽含量的影響及其對免疫系統(tǒng)的調(diào)控作用[J].針刺研究,2002,27(1):50-55.

[27]曹東元,牛漢璋,趙晏,等.穴位刺激經(jīng)初級傳入反射引起SP釋放[J].中國針灸,2001,21(10):623-625.

[28]郭曉樂,劉曉娜,王富春.三陰交穴的臨床應(yīng)用與機理研究[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(1):47-48.

[29]童晨光,谷世 ,衣華強.胸腹氣街的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)[J].針刺研究,2004,29(4):270-273.

[30]韓光研,孫建華.針灸治療腸易激綜合征取穴規(guī)律初探[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2011,13(5):213-215.

[31]王智君,李為民.電針對腸易激綜合征大鼠腸道運動異常的調(diào)節(jié)作用[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報,2010,9(8):883-887.

[32]Talley N J,Howell S,Poulton R.The irritable bowel syndrome and psychiatric in the community:is there a link?[J].Am J gastroenterol,2001,96(4):1072-1074.

[33]張學(xué)君,陳采益.基于腦腸軸學(xué)說探討針灸治療功能性腸病的思路[J].福建中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2011,21(3):55-58.

[34]逢紫千,王富春,嚴(yán)興科.針灸天樞穴對脾虛泄瀉大鼠免疫功能影響的實驗研究[J].江蘇中醫(yī)藥,2005,26(4):27-28.

[35]Arebi N,Gurmany S,Bullas D,et al.Review article:the psychoneuroimmunologyof irritable bowel syndrome-an exploration of interactions between psychological,neurological and immunolo-gicalobservations [J].Aliment Pharmacol Ther,2008,28(7):830- 840.

[36]安彩萍,楊珊.針灸治療腸易激綜合征機制研究進展[J].上海針灸雜志.2010,29(7):474-477.

[37]高志雄,王威,呂恩基.針刺上巨虛穴緩解慢性內(nèi)臟痛敏的作用及機理[J].山西大同大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版),2010,26(3):42-44.

[38]王威,呂恩基,張燕,等.針刺上巨虛穴對腸易激綜合征大鼠血清一氧化氮含量和一氧化氮合酶活性的影響[J].河北中醫(yī),2011,33(6):914-915.

[39]Blomh off S,Spetalen S,Jacobsen MB,et al.Phobic anxiety changes the functional brain-gut-axis in irritable bowel syndrome [J].Psychosom Med,2001,63(6):959-965.

[40]鮑軍,單兆偉.抗抑郁藥物治療腸易激綜合征[J].江蘇醫(yī)藥,2007,33(4):361-362.

[41]羅伯托·岡薩雷斯,牛婷立.電針百會和印堂穴對不同人群抑郁癥的干預(yù)[J].中華中醫(yī)藥雜志,2011,26(11):2517-2520.