武巨盆

(祁縣計(jì)劃生育婦幼保健服務(wù)中心，山西祁縣 030900)

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)具有安全、高效、經(jīng)濟(jì)、簡便及可逆等優(yōu)點(diǎn)，目前是我國計(jì)劃生育避孕節(jié)育措施中應(yīng)用最為廣泛的方法，已為廣大生育期婦女接受。絕經(jīng)后婦女需要取出IUD，但由于生理的變化，以及置器時(shí)間過長常導(dǎo)致取出困難。本組資料中，60例絕經(jīng)婦女取出IUD前2h舌下含服米索前列醇，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月-2011年6月要求取出IUD的絕經(jīng)后婦女118例，平均年齡57.73(43-65)歲，其中＜45歲10例、45-50歲35例、51-55歲64例、56-65歲9例，平均放置年限20(15-30)年，絕經(jīng)年限6月-2年22例、2-5年68例、5-10年16例、＞10年12例。隨機(jī)分為觀察組60例和對照組58例，兩組對象一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 詳細(xì)詢問病史，B超檢查確定IUD位置，腹部透視確定IUD形狀，婦查了解宮頸及子宮大小、萎縮程度，排除手術(shù)禁忌證。觀察組術(shù)前2h舌下含服米索前列醇0.4mg，對照組術(shù)前未使用任何藥物，兩組操作相同，術(shù)后常規(guī)抗炎、止血治療3-7d。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛程度[1]:重度疼痛，腹痛劇烈，喊叫不能忍受及配合手術(shù)，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、出汗、血壓下降等;中度疼痛，明顯下腹痛，輕度呻吟，微汗，但能忍受配合;輕度疼痛，下腹隱痛或墜脹，微汗或不出汗，全身不良反應(yīng)輕，能保持合作。

1.3.2 取出IUD效果:順利，宮頸口無需擴(kuò)張即可順利取出IUD;困難，宮頸口稍緊，需擴(kuò)張宮頸，也可用其它輔助方法如剪斷IUD以抽絲方式取出，或用長止血鉗夾取及取環(huán)鉗取出，不伴有宮頸損傷;失敗，經(jīng)上述方法仍無法取出或探針不能進(jìn)入宮腔。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 取出IUD的類型 金屬圓形單環(huán)IUD 67例，T型IUD 14例，母體樂IUD 10例，麻花型IUD 7例，V型IUD 14例，宮型IUD 6例。

2.2 兩組取環(huán)情況

2.2.1 觀察組:取出順利55例(91.67%);取出困難5例(8.33%)，絕經(jīng)5-10年1例、＞10年4例。帶尾絲IUD尾絲全部消失，采用取環(huán)器及長彎止血鉗夾取;金屬單環(huán)取器時(shí)斷裂2例抽絲取出，嵌頓3例剪斷后抽絲取出;術(shù)后B超復(fù)查取出完整。術(shù)中出血均＜10ml，術(shù)后陰道出血時(shí)間1-5d。2周后經(jīng)隨訪無不適，IUD取出成功率100%。

2.2.2 對照組:順利取出8例(13.79%)，全部為絕經(jīng)后＜2年;取出困難40例，其中絕經(jīng)后2-5年15例、5-10年23例、＞10年2例;取器失敗3例;探針不能進(jìn)入宮頸放棄取器7例，均為絕經(jīng)后＞10年。術(shù)中平均出血＞10ml，術(shù)后陰道流血時(shí)間3-7d。兩組取出IUD成功率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 兩組術(shù)中疼痛比較 觀察組輕度疼痛52例(86.67%)，中度疼痛8例(13.33%);對照組輕度疼痛6例(10.35%)，中度疼痛20例(34.48%)，重度疼痛32例(55.17%)。兩組疼痛情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

婦女在圍絕經(jīng)期開始卵巢功能逐漸衰退，至絕經(jīng)后卵巢功能完全喪失，體內(nèi)雌激素水平顯著減低，導(dǎo)致子宮萎縮變小，宮頸彈性減退、甚至消失[2]。此時(shí)，IUD可對子宮內(nèi)膜及肌層造成損傷，甚至引起宮內(nèi)感染、出血、下腹疼痛不適等癥狀。按婦產(chǎn)科學(xué)要求，應(yīng)在絕經(jīng)后1年內(nèi)盡快取出IUD[3]。絕經(jīng)后1年為絕經(jīng)過渡期，生殖器官萎縮不明顯，取出IUD成功率較高且并發(fā)癥少。但我國婦女尤其是農(nóng)村婦女思想保守，認(rèn)為可取可不取，而且對取IUD有恐懼感，因此很多絕經(jīng)后婦女遲遲不肯接受取器手術(shù)。由于IUD在宮內(nèi)時(shí)間放置過長，有的婦女上環(huán)時(shí)間超過30年，塑料支架的IUD易老化、斷裂;萎縮的子宮使宮腔與IUD已不相適應(yīng)，易移位、嵌頓，甚至導(dǎo)致子宮穿孔。宮頸萎縮變小，宮頸口變窄消失等均可導(dǎo)致取器困難，如強(qiáng)行取器，容易造成IUD宮內(nèi)斷裂、扭曲甚至造成宮頸、子宮內(nèi)膜的損傷，給置IUD婦女帶來痛苦及心理障礙。目前，我國婦女絕經(jīng)年齡普遍推遲，放置宮內(nèi)IUD的年限也隨之延長，導(dǎo)致IUD取出手術(shù)難度加大，甚至不能取出IUD。

米索前列醇是前列腺素E的衍生物，能使宮頸結(jié)締組織釋放多種蛋白酶降解膠原纖維、軟化纖維組織、增加子宮平滑肌張力，因此可促使宮頸成熟軟化，擴(kuò)張宮頸[4-5]。因米索前列醇軟化、擴(kuò)張宮頸效果明顯，已在臨床上廣泛應(yīng)用于藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)，鉗刮及中期引產(chǎn)。根據(jù)米索前列醇軟化、擴(kuò)宮的機(jī)制，本研究將米索前列醇應(yīng)用于絕經(jīng)后婦女的取器手術(shù)，效果顯著。同時(shí)，舌下含服給藥方法簡單易行，口腔粘膜吸收快，可避免口服引起的惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，受術(shù)者易接受。由于宮頸組織彈性增加變?nèi)彳涰槕?yīng)性好，探針均能自由進(jìn)出宮腔，取器操作自如，提高了取出成功率，降低了手術(shù)并發(fā)癥。

絕經(jīng)后婦女普遍存在對取器術(shù)的恐懼心理，米索前列醇具有軟化、擴(kuò)張宮頸的作用，手術(shù)操作時(shí)減低了對宮頸及子宮內(nèi)膜的刺激，術(shù)中受術(shù)者均能較好的配合。本組資料中觀察組有86.67%的受術(shù)者感輕度疼痛，只有13.33%的受術(shù)者術(shù)中感到下腹疼痛緊張，無1例因疼痛不能手術(shù)者。術(shù)中的疼痛程度與操作人員的技術(shù)水平也有一定關(guān)系，如能一次性取出IUD，疼痛程度輕受術(shù)者能配合手術(shù)而多次的鉤取，導(dǎo)致宮頸及宮腔粘膜損傷，陰道出血增多則更增加取出困難。故術(shù)前對宮內(nèi)IUD的定位、定型非常重要，術(shù)前要充分考慮手術(shù)的難度，必要時(shí)選擇在B超監(jiān)測下取出IUD。

隨著計(jì)劃生育避孕節(jié)育知情選擇的實(shí)施，在長效節(jié)育方面，輸卵管結(jié)扎術(shù)越來越少，育齡婦女多選擇放置宮內(nèi)IUD。面對放置宮內(nèi)IUD的婦女，宣傳計(jì)劃生育科普知識讓受術(shù)者知情宮內(nèi)IUD的類型、放置時(shí)間、取出時(shí)間等注意事項(xiàng)，特別是絕經(jīng)期婦女，應(yīng)納入生殖健康服務(wù)范疇，在絕經(jīng)過渡期的一年內(nèi)，婦女出現(xiàn)月經(jīng)紊亂時(shí)可考慮將宮內(nèi)IUD及時(shí)取出，從而減少IUD的不良反應(yīng)，避免延誤取出時(shí)間。取器術(shù)前進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，解除受術(shù)者的思想顧慮，告知受術(shù)者在取器前舌下含服米索前列醇可減輕術(shù)中疼痛，有利于取器成功。

本研究采取的方法簡單，使用方便，無副作用，適合絕經(jīng)后婦女。對生育期婦女因癥取器，但宮頸條件不好如宮頸粘連、堅(jiān)硬、細(xì)長或剖宮產(chǎn)后的婦女，也可嘗試，因此值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]隋明，周曉斐.歐維婷用于絕經(jīng)后婦女取出IUD臨床觀察[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2009，(6):364-365.

[2]劉宏麗，周毅.米索前列醇用于絕經(jīng)期取器39例臨床觀察[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2004，(5):309-310.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.366.

[4]鄭錦萍，李萍，趙文芳.倍美力與米索前列醇聯(lián)合用于絕經(jīng)婦女取器[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2004，(4):241.

[5]李軼梅，李勁.米非司酮配伍米索前列醇用于妊娠12-1周引產(chǎn)的臨床觀察[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2009(11):684-685.