陳光龍，劉培鋒

(平潭縣醫(yī)院外科，福建平潭 350400)

甲狀腺癌是一種常見的惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，其中80%-90%為分化型甲狀腺癌，有很高的頸側區(qū)淋巴結轉移率，有文獻報道可高達76.9%[1-2]。在治療上，按手術方式可分為傳統(tǒng)性頸淋巴結清掃術和改良性(功能性)頸淋巴結清掃術，當今多傾向行改良性頸淋巴結清掃術。但由于術中切除多數(shù)頸部感覺神經和血管，患者術后出現(xiàn)耳顳部、頸外、鎖骨下、枕部和肩部皮膚麻木[3]。同時，傳統(tǒng)的切口多為L型、Y型或單臂弧形等，術后常不同程度的影響美觀。低位延長切口多功能保留改良頸淋巴結清除術是在改良頸淋巴結清掃術的基礎上保護更多的神經、血管，同時使切口更為隱蔽本研究對15例分化型甲狀腺癌患者行低位長領式切口多功能保留頸淋巴結清掃術，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年至2010年，共行低位長領式切口多功能保留頸淋巴結清掃術15例，其中女性12例、男性3例，年齡25-70歲、平均41歲，乳頭狀癌14例、濾泡狀癌1例。所選病例腫瘤大小0.8-3.2cm，術前彩超或CT檢查提示有頸側區(qū)淋巴結腫大(考慮轉移，但直徑均＜3cm)10例，均未侵犯周圍組織。

1.2 手術方法

1.2.1 切口:在常規(guī)甲狀腺領式切口(胸骨上緣上一橫指)的基礎上，向頸清掃側沿皮紋做橫向淺弧狀延長切口至斜方肌前緣，切開皮膚及頸闊肌，緊貼頸闊肌深面分離皮瓣，以免損傷頸叢向后的分支，手術范圍上到下頜骨下緣、下到鎖骨，前至中線、后到斜方肌前緣。

1.2.2 方法及要點:多功能保留頸清術是在常規(guī)改良頸清術基礎上保留更多的神經血管。①頸叢由1-4頸神經前支組成，位于胸鎖乳突肌上部深面和中斜角肌與肩胛提肌前方，分為皮支和肌支。皮支較粗大，位置表淺，由胸鎖乳突肌后緣中點淺出，主要有枕小神經、耳大神經、頸橫神經和鎖骨上神經，其中耳大神經、枕小神經、鎖骨上神經可以保留，而頸橫神經在分離前皮片時不可避免的被切斷，但對側的頸叢交通支可彌補頸前區(qū)的感覺。②保留耳大神經:耳大神經沿胸鎖乳突肌表面上升至耳廓下方，分布于耳廓及周圍皮膚，位置靠前且淺表，較粗，在分離前皮片時應緊貼頸闊肌，在游離胸鎖乳突肌后緣中上部時需注意，避免損傷。③保留枕小神經:枕小神經沿胸鎖乳突肌后緣上升，分布于枕部和耳廓后上1/3皮膚，位置偏后，常于游離斜方肌前緣淺面上部時發(fā)現(xiàn)。③保留鎖骨上神經:鎖骨上神經分內、中、外三支，分布于頸下部、胸壁上部和肩部皮膚，分支細且較多，注意不要過度牽拉，鎖骨上神經內、中兩支因分布位置淺在較難保留;外支則可于稍深部在斜方肌表面解離，分離鎖骨上神經并清掃頸后三角時，應從上到下、從內向外施行，順神經走向，這樣易于保留神經。⑤保留頸橫動靜脈:頸橫動脈起自甲狀頸干，與頸橫靜脈伴行，位于深部肌肉的表面，沿鎖骨上橫過頸根部，深面有膈神經及臂叢神經，保護此血管不僅可防止損傷位于深部的膈神經及臂叢神經，同時可保留供應斜方肌的血運，使術后斜方肌肌皮瓣成為可能。⑥采用低位領式切口，術中暴露視野及操作相對增加了難度，難度較大的Ⅱ區(qū)清掃，必須有一助手向上牽拉皮瓣以協(xié)助充分暴露手術視野，首先暴露副神經，緊貼胸鎖乳突肌內側分離，將副神經自入胸鎖乳突肌處至二腹肌下緣段游離，與肌肉一并向外側牽拉，即可清除干凈。

2 結果

術后淋巴結病理檢查提示:Ⅱ區(qū)為3例(20.0%)、Ⅲ區(qū)7例(46.7%)、Ⅳ區(qū)8例(53.3%)、Ⅵ區(qū)11例(73.3%)，Ⅴ區(qū)無轉移淋巴結。15例患者均保留耳大神經、頸橫動靜脈，8例保留枕小神經，9例保留鎖骨上神經。術后部分患者曾一度出現(xiàn)耳廓、枕部、頸部、胸前壁及肩部有麻木感，但逐漸恢復;除7例未保留枕小神經及6例未保留鎖骨上神經患者仍有相應部位感覺麻木外，其余患者均在1-3個月基本恢復。術后門診隨訪絕大多數(shù)患者切口呈線狀愈合，與皮紋一致，未發(fā)現(xiàn)明顯瘢痕攣縮，切口位置低，較為隱蔽。術后隨訪1-3年，均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)。

3 討論

1906年Crile最早提出了傳統(tǒng)頸清術，將頸內靜脈、副神經、胸鎖乳突肌整塊切除，術后易發(fā)生頸及肩部變形、斜方肌萎縮、上臂功能障礙以及患側面部水腫等后遺癥，嚴重影響患者頸部的美觀和術后的生活質量。20世紀60年代，Bocca等頭頸外科專家提出了功能性頸淋巴結清掃術的概念，該手術方式保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈及副神經，在頸部功能和外觀上有明顯改進。20世紀80年代以來，學者們在大量臨床經驗的基礎上，提出了選擇性或分區(qū)性頸淋巴結清掃術。國內沈強等從1999年開始對部分甲狀腺癌患者行保留頸叢感覺神經的功能性頸清掃術，病人術后耳部感覺良好，頸部及肩部無麻木感[4]。

由于分化型甲狀腺癌好發(fā)于年輕女性，治療的同時對恢復頸部的功能與外觀提出了更高要求，特別是頸部手術切口的美觀尤為重要。目前常用的頸清掃術切口不管是單臂弧形、T型還是L型切口，頸后均有一與之垂直的切口，愈合后部分疤痕明顯，破壞了頸部的外形，顯著影響美容。一般切口與皮紋走向一致，術后切口張力小，瘢痕形成少，反之，縱行切口術后瘢痕較為粗大。近年來，不少學者提出了低位長領式切口在甲狀腺癌頸清掃術中的應用，在治療上不影響療效，不增加并發(fā)癥，并明顯改善美觀效果[5]。

1991年，美國耳鼻咽頭頸外科基金學會將頸部淋巴結分為6個區(qū):第Ⅰ區(qū)(Level 1)包括頦下及頜下淋巴結;第Ⅱ區(qū)(Level Ⅱ)為頸內靜脈淋巴結上組，位于顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側緣，后界為胸骨鎖乳突肌后緣;第Ⅲ區(qū)(Level Ⅲ)為頸內靜脈淋巴結中組，自舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處，前后界同Ⅱ區(qū);第Ⅳ區(qū)(Level Ⅳ)為頸內靜脈淋巴結下組，自肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處至鎖骨上，前后界同Ⅱ區(qū);第V區(qū)(Level V)為頸后三角淋巴結，包括鎖骨上淋巴結，前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌，下界為鎖骨;第Ⅵ區(qū)(Level Ⅵ)為頸前淋巴結，亦稱內臟周圍淋巴結，包括咽后淋巴結、甲狀腺周圍淋巴結、環(huán)甲膜淋巴結及氣管周圍淋巴結，兩側界為頸總動脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩。分化型甲狀腺癌頸部淋巴結轉移以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)為主，V區(qū)少見[6]。本研究中的術式涵蓋了上述范圍，同時保留耳大神經、枕小神經、頸橫動靜脈、鎖骨上神經，這些神經血管多位于頸后三角，一般不會增加腫瘤種植和轉移的概率。解剖學研究已證明，頭頸部淋巴結位于深淺兩層筋膜囊內，筋膜囊外壁包裹頸部的肌肉、血管、神經;分化型甲狀腺癌屬中低度惡性，生長較慢，即使轉移至頸淋巴結也極少侵出淋巴結包膜或浸潤周圍組織，切除后復發(fā)率低。因此，從解剖學和腫瘤病理學的角度看，只要將筋膜囊內的淋巴結和脂肪組織完整切除，既可保留頸部較多功能結構，又達到根治性頸清掃的目的。低位長領式切口多功能保留頸淋巴結清掃術的手術適應證包括:N0的甲狀腺乳頭狀腺癌;N1的甲狀腺乳頭狀腺癌，淋巴結轉移僅局限于Ⅵ區(qū)者，或頸內靜脈旁淋巴結較小(N＜3cm)、無包膜外侵犯者。手術禁忌證:手術前已有不規(guī)范頸清掃術史;頸淋巴結廣泛轉移或淋巴結有明顯外侵者[4]。

綜上所述，認為采用低位延長切口多功能保留頸淋巴結清掃術治療分化型甲狀腺癌，在理論上及技術上均可行，療效確切，頸部疤痕小且隱蔽，滿足了部分患者對頸部功能與美觀的需求，提高了術后生活質量。

[1]殷德濤，王兆慶.分化型甲狀腺癌的治療[J].中國普通外科雜志，2007，16(1):7-9.

[2]李振東，董慧蕾，李樹春.分化型甲狀腺癌VI區(qū)和II-V區(qū)頸淋巴結轉移[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(12):915-918.

[3]徐本義.多功能保留在頸淋巴結清除術中的應用[J].中國腫瘤臨床，2004，31(16):925-926，930.

[4]沈強，田敖龍，屈海鷗.保留頸叢的功能性頸清掃術在分化型甲狀腺癌治療上的應用[J].中國癌癥雜志，2001 11(4):361-363，366.

[5]管鳴，斯誠，沈海鵬，等.低位延長領式切口在甲狀腺癌根治術中應用的研究[J].中國醫(yī)師進修雜志，2008，31(11):60-61.

[6]王圣應，朱正志，彭德峰，等.分化型甲狀腺癌頸部淋巴結轉移規(guī)律的研究[J].中華外科雜志，2008，46(18):1404-1406.