杜霄壤，高建東

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 腎病科，上海 201203；3.上海市中醫(yī)藥研究院中醫(yī)腎病研究所，上海 201203；4.上海中醫(yī)藥大學(xué)肝腎疾病病證教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 201203；5.上海高校創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)建設(shè)項(xiàng)目，上海 201203)

高尿酸血癥腎病是體內(nèi)嘌呤代謝紊亂，血尿酸生成過多或由于腎臟排泄尿酸減少致血中尿酸升高，尿酸鹽沉積于腎臟而引起的腎臟病變。本病多見于體型肥胖的中老年男性和絕經(jīng)后婦女，不少病人有痛風(fēng)家族史。本病在西方國家發(fā)病率較高，歐美國家發(fā)病率約為0.3%,歐洲透析移植協(xié)會(huì)報(bào)道由痛風(fēng)所致終末期腎衰占0.6%～1.0%。隨著我國生活方式、飲食結(jié)構(gòu)改變，本病發(fā)病率呈上升趨勢[1]。大量流行病學(xué)調(diào)查顯示，高尿酸血癥與痛風(fēng)、糖尿病、高血壓、高脂血癥、肥胖等很多疾病都存在密切相關(guān)性[2]。因此，防治高尿酸血癥腎病具有重要的社會(huì)意義。目前西醫(yī)治療高尿酸血癥腎病雖可在較短時(shí)間內(nèi)降低血尿酸水平，改善腎功能，但停藥后常易反復(fù)，且不良反應(yīng)較多。近些年來有關(guān)該病的中醫(yī)藥研究報(bào)道逐漸增多，中醫(yī)藥在高尿酸血癥腎病中的優(yōu)勢和特色已受到腎病界學(xué)者的高度關(guān)注。為此，筆者現(xiàn)將近年來中醫(yī)藥的相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

高尿酸血癥腎病在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中無明確的病名記載，但從其主要臨床表現(xiàn)看，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“石淋”“水腫”“腰痛”“歷節(jié)”“痛風(fēng)”和“腎勞”等范疇。其中“痹證”“歷節(jié)”以及“痛風(fēng)”雖然均有關(guān)節(jié)疼痛的臨床癥候，但三者的病因病機(jī)卻有本質(zhì)不同?！皻v節(jié)病”首見于張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)》篇，“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)”?！督饏T要略》對歷節(jié)的發(fā)病，闡述了內(nèi)因和外因兩個(gè)方面。內(nèi)因肝腎不足或陰陽氣血虧虛為根本原因，外因風(fēng)寒濕等致病因素的侵襲為誘發(fā)因素，內(nèi)外相合，漸成歷節(jié)。而《金匱要略》中的“濕痹”同樣是關(guān)節(jié)疼痛一類的病證，張仲景之所以沒有把它合入“歷節(jié)病”，肝腎氣血先虛是區(qū)別二者的關(guān)鍵所在。痹證是由于風(fēng)寒濕熱之邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)疼痛、麻木、重著、僵直甚或關(guān)節(jié)腫大、灼熱，并可內(nèi)舍于五臟為主要臨床表現(xiàn)的病證。有行痹、痛痹、著痹以及五臟痹、五體痹等記載。“痹證”的論述最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合至為痹。”說明外邪入侵是痹癥病機(jī)演變的關(guān)鍵所在，而并非因肝腎氣血虛弱而生，應(yīng)與歷節(jié)病的病因病機(jī)特點(diǎn)區(qū)別開來?！巴达L(fēng)”一詞，在宋元以前已散見于中醫(yī)文獻(xiàn)。最早記載“痛風(fēng)”一詞的是梁代陶弘景的《名醫(yī)別錄》?！睹t(yī)別錄》“上品”中云：“獨(dú)活，微溫，無毒。主治諸賊風(fēng)，百節(jié)痛風(fēng)無久新者?！敝钡皆?，朱丹溪《格致余論》才對“痛風(fēng)”做了進(jìn)一步的闡明?！兜は姆ā分杏性疲骸胺嗜酥?jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛，瘦人肢節(jié)痛，是血虛”。此處提及的“瘦人肢節(jié)痛，是血虛”應(yīng)與前面提到的歷節(jié)病的病因病機(jī)加以區(qū)別。朱丹溪認(rèn)為痛風(fēng)以血虛有熱為根本，此源于丹溪“陽有余陰不足”之論，朱丹溪在《格致余論·痛風(fēng)論》提到：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外摶，熱血得寒， 濁凝澀，所以做痛?！痹诘は磥恚瑹嵊裳摱?，素體陰血虧虛，陽氣偏亢，而生內(nèi)熱，再逢風(fēng)寒濕外邪閉郁脈道，痛風(fēng)由生。綜合以上所述，筆者認(rèn)為“歷節(jié)病”“痹證”“痛風(fēng)”三者的病因病機(jī)尚不相同，臨床需加以鑒別，不可混為一談。

2 治療

2.1 辨證論治 《丹溪心法》在治療上曾擬痛風(fēng)通用方，又分上下肢選擇用藥，對后世影響很大。葉天士倡用活血化瘀及蟲類藥物，搜剔宣通絡(luò)脈，還曾提出“新邪宜速散，宿邪宜緩攻”、虛人久痹宜養(yǎng)肝腎氣血的治痹大法，對后世影響很大。

陳以平[3]將本病分為急性發(fā)作期和穩(wěn)定期，發(fā)作期以邪盛為主，穩(wěn)定期以正虛為主，護(hù)腎是治療本病的根本原則。急性發(fā)作期分為3型:1)寒濕痹阻型治宜溫陽散寒，除濕止痛，佐以疏風(fēng)。方用桂枝芍藥附子湯加減。2)濕熱痹阻型治宜清熱利濕，通絡(luò)止痛。方用三妙丸合白虎桂枝湯加減。3)濕阻血瘀型治宜利濕化濁，活血通痹。方用四妙丸合桃紅四物湯加減。穩(wěn)定期分為3型:1)脾腎氣虛，水濕不化型治宜健脾益腎，運(yùn)化水濕。方用無比山藥丸加減。2)肝腎陰虛，瘀血內(nèi)結(jié)型治宜滋補(bǔ)肝腎，活血散結(jié)。方用左歸丸合桃紅四物湯加減。3)脾腎陽虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)型治宜溫補(bǔ)脾腎，活血泄?jié)?。方用右歸丸合桃紅四物湯加減。舒惠荃[4]認(rèn)為本病為虛實(shí)夾雜、邪盛正虛之證，所以治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼治。正虛分為肝腎陰虛、氣陰兩虛、脾腎氣虛，邪盛則指濕熱、寒濕。尤為強(qiáng)調(diào)整個(gè)疾病的全過程是以血瘀貫穿始終。1)肝腎陰虛兼血瘀治以滋補(bǔ)肝腎，輔以活血化瘀。方用枸杞地黃丸加減。2)氣陰兩虛兼血瘀治以益氣養(yǎng)陰，輔以活血化瘀。方用參芪地黃湯加減。3)脾腎氣虛兼血瘀治以補(bǔ)益脾腎，輔以活血化瘀。方用補(bǔ)中益氣湯加減。4)濕熱蘊(yùn)結(jié)兼血瘀治以清熱利濕，輔以活血化瘀。方用三仁湯加減。5)寒濕痹阻兼血瘀治以溫經(jīng)祛濕，活血化瘀。自擬方：桂枝15 g，制附子15 g，麻黃15 g，炮姜20 g，白術(shù)15 g，紅花10 g，桃仁10 g，川芎15 g，三七10 g，桑枝15 g。

2.2 固定方加減 李華偉等[5]采用八正散加減方治療該病30例,并與西藥別嘌醇治療的30例對比觀察，結(jié)果治療組總有效率為83.33%，明顯高于對照組的70%(P<0.05)。向少偉等[6]選用加味三妙散治療本病47例，西藥對照組采用別嘌醇治療,結(jié)果治療組總有效率為87.2%(41/47)，對照組為61.7%(21/47)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.01)。許亮等[7]以地黃湯加減方治療本病，對照組選用別嘌醇治療，結(jié)果治療組在降低血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白方面，治療組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.3 自擬方治療 高曼琳等[8]以益腎清利和絡(luò)為法研制出益腎清利和絡(luò)方(生黃芪、太子參、土茯苓、萆 、百合、桃仁、白花蛇舌草、威靈仙、薏苡仁、玉米須、甘草),治療本病32例,用別嘌醇作為對照組，結(jié)果治療組臨床療效優(yōu)于對照組,且在減少尿蛋白排出，降低血β2-微球蛋白、尿β2-微球蛋白,改善腎功能方面作用更為明顯。華瓊等[9]采用降酸飲(黃芪、澤蘭、水蛭、土茯苓、薏苡仁、萆 、蠶砂、制大黃)治療本病30例(同時(shí)給予小蘇打3 g/d，低嘌呤、低蛋白飲食，大量飲水)，治療2月后觀察到總有效率為90%。陳茂盛等[10]以清利瘀結(jié)方(牛膝、黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、土茯苓、萆 、地龍、桃仁、紅花、澤蘭、車前子)治療本病36例(同時(shí)予低嘌呤飲食、飲水量日2 000 mL以上、堿化尿液等)，治療8周后顯效19例，好轉(zhuǎn)13例，無效4例,總有效率為88.9%。牟科媛[11]自擬四金承氣湯加味(雞內(nèi)金18～25 g,海金沙15 g，金錢草12～15 g，金銀花12 g，梔子9～12 g，大黃6～12 g，川厚樸9 g，枳實(shí)9 g，瓜萎仁12～18 g，核桃仁20～30 g，黃芪20～30 g，甘草6 g)治療本病，對照組內(nèi)服別嘌醇片合胃腸透析液治療。結(jié)果治療組總有效率為86.9%，對照組為60.0%。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合治療 郭向東等[12]將82例慢性尿酸性腎病患者隨機(jī)分為2組。治療組39例用痛風(fēng)腎病1號(hào)方(黃芪15 g，太子參15 g，川牛膝15 g，山茱萸15 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，威靈仙15 g，秦艽15 g，粉萆 15 g，桃仁15 g，紅花15 g，當(dāng)歸15 g)加別嘌呤醇治療，對照組43例單純用別嘌呤醇治療，2月后觀察療效。結(jié)果治療組總有效率89.74%,對照組62.79%。袁永華[13]將120例尿酸性腎病患者隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合組(治療組)和對照組各60例，2組均予以低嘌呤飲食、多飲水、禁酒并以別嘌醇、大黃碳酸氫鈉等對癥治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用中藥降濁化瘀保腎方治療。結(jié)果治療組在減少尿蛋白排出、降低血尿β2微球蛋白療效、改善腎功能等方面療效均優(yōu)于對照組。智國防[14]應(yīng)用自擬蒼黃湯(蒼術(shù)15 g，黃柏15 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，益母草15 g，山慈菇10 g)加別嘌醇片治療尿酸性腎病患者47例，與單純口服別嘌醇片組作對照，療程為12周。結(jié)果治療組總有效率為87.2%，對照組為61.7%，2組比較(P<0.01)。

3 小結(jié)

中醫(yī)各家雖然對高尿酸血癥腎病的病因病機(jī)分析各有其獨(dú)到見解，但總體認(rèn)為，本病的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本病多由于飲食不節(jié)脾胃功能受損，痰濁內(nèi)阻聚于腎絡(luò)，日久化熱，耗傷氣血，導(dǎo)致肝脾腎不足；腎失氣化分清泌濁失司，人體水液不能正常運(yùn)化從而聚濕生痰，痰濕內(nèi)阻，血行不暢，則易于導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。痰瘀互結(jié)，內(nèi)傷于腎，外阻于骨骼、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)所致。根據(jù)這一病變機(jī)制，中醫(yī)多以清熱利濕泄?jié)?、活血化瘀止痛等法治其?biāo)實(shí)，以益腎健脾養(yǎng)肝法治其本虛。研究表明中藥治療本病在降低血尿酸、減少尿蛋白、減輕腎臟炎性改變、保護(hù)腎臟等方面確實(shí)體現(xiàn)出了一定優(yōu)勢與特色。但同時(shí)不可避免的也存在著一些問題，如臨床研究樣本數(shù)普遍較少，缺少對照組的設(shè)立；方藥作用機(jī)制研究為數(shù)不多；設(shè)立對照組時(shí)存在劑型不統(tǒng)一等。因此，進(jìn)一步加強(qiáng)中藥防治本病的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究和開展較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)觀察，制定規(guī)范化診斷標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)而嚴(yán)格地遵循隨機(jī)、對照、盲法原則，開發(fā)治療本病的中成藥劑型等都有待我們進(jìn)一步研究探討。相信隨著研究的不斷深入，中醫(yī)藥對本病的治療將會(huì)有更加廣闊的前景。

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