時(shí)鋼 張先軍 高偉偉 閆研 門天男

醫(yī)學(xué)科學(xué)是實(shí)踐性科學(xué)，醫(yī)學(xué)生必須在醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中成長。在向臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換中，實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的臨床帶教起著至關(guān)重要的作用[1]。我院是一所具有90多年院齡的三級甲等傳染病?？漆t(yī)院，收治除肺結(jié)核以外的所有法定傳染病，常年擔(dān)負(fù)著近400人次醫(yī)學(xué)生的帶教任務(wù)。2011年11月，我院通過了天津市教委和衛(wèi)生局聯(lián)合開展的“普通高等醫(yī)學(xué)院校非直屬臨床教學(xué)基地”認(rèn)定工作，今后我院在接收天津醫(yī)科大學(xué)、天津中醫(yī)藥大學(xué)、武警醫(yī)學(xué)院的實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)上，還將以“南開大學(xué)附屬傳染病醫(yī)院”的教學(xué)基地稱謂，承擔(dān)南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院本科醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)任務(wù),臨床教學(xué)面臨著更大的挑戰(zhàn)。為此，現(xiàn)將我院傳染科病房臨床帶教主要特點(diǎn)以及實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的特殊心理進(jìn)行總結(jié)，與同道共同探討如何做好傳染科病房實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的帶教工作。

1 傳染科病房的工作特點(diǎn)

1.1 所有疾病均具有傳染性 傳染病不同于其他疾病，它由傳染源、傳播途徑、易感人群3方面組成，缺一不可。在一定條件下，病原體可通過各種途徑進(jìn)入人體內(nèi)，如呼吸道傳染病可通過空氣、飛沫傳播；消化道傳染病可通過人手、食物、水、蒼蠅等傳播。我院傳染病病種多，所有疾病均具有傳染性，臨床實(shí)習(xí)過程中又不可避免要接觸病人的痰液、血液、體液或其他分泌物，而這些是最常見又最具有威脅性的危險(xiǎn)因素，因此，不僅要做好臨床教學(xué)，而且要反復(fù)強(qiáng)調(diào)工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，控制病原體，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群，在實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的帶教過程中這一點(diǎn)尤為重要。

1.2 收治病種具有季節(jié)性 傳染病發(fā)病具有一定的季節(jié)性，在非發(fā)病季節(jié)有些傳染性疾病很難見到，而實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)階段一般采取輪轉(zhuǎn)形式，輪轉(zhuǎn)時(shí)間為數(shù)月，甚至數(shù)周或更短，實(shí)習(xí)時(shí)間短，使得實(shí)習(xí)內(nèi)容縮水，效果也大打折扣。這是傳染病臨床教學(xué)的一個(gè)難點(diǎn)。對此，我院采取按季節(jié)輪轉(zhuǎn)教學(xué)，并且制定了培訓(xùn)目標(biāo)及相關(guān)要求，使每個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生能夠最大限度地學(xué)習(xí)到有關(guān)的傳染病專業(yè)知識。

1.3 需要高水平的職業(yè)防護(hù) 據(jù)報(bào)道[2]，醫(yī)務(wù)人員在工作中經(jīng)常直接接觸攜帶各種病原微生物的血液、體液、分泌液、排泄物等，是發(fā)生職業(yè)感染的主要危險(xiǎn)因素。含病毒濃度高的血液和體液依次為血液、血液成分、傷口分泌物、精液、陰道分泌物、羊水等。通過一次針刺或其他經(jīng)皮方式暴露乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）的平均感染率分別為6%～30%、3%～10%、0.2%～0.5%。實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生在工作中由于操作不熟練更易發(fā)生針刺傷或職業(yè)暴露，因此，我們將加強(qiáng)職業(yè)安全教育，提高防護(hù)意識并制定相應(yīng)的防護(hù)措施，使實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生能夠真正掌握相關(guān)防護(hù)措施及應(yīng)急處理等。

2 實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的主要特點(diǎn)及問題

2.1 主要心理特點(diǎn) 進(jìn)入實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生大多在1990年后出生，他們年輕，情感豐富，充滿朝氣，但情緒又不穩(wěn)定，遇到挫折常會走極端。初到醫(yī)院，大部分實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生認(rèn)為自己將要面對的病人傳染性強(qiáng)，總會擔(dān)心自己會被傳染，便產(chǎn)生恐懼、抵觸心理，不愿意進(jìn)入傳染科病房，表現(xiàn)為工作時(shí)縮手縮腳、動(dòng)作遲緩，缺乏積極性和主動(dòng)性；還有部分人對傳染病的傳播性認(rèn)識不足，認(rèn)為在傳染科病房實(shí)習(xí)與在普通病房沒有區(qū)別，這些都會給未來實(shí)習(xí)帶來不利影響，使得實(shí)習(xí)質(zhì)量很難達(dá)到預(yù)期效果。

2.2 理論知識不扎實(shí)，實(shí)習(xí)目標(biāo)不明確 由于醫(yī)學(xué)教材中有關(guān)傳染病的知識所占比例相對較少，課程安排比內(nèi)、外、婦、兒等其他主課所占課時(shí)都要少，甚至被編為自修課程，使得實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生在學(xué)期間不重視該課程的學(xué)習(xí)，等真正到傳染科病房后實(shí)習(xí)工作還要從基礎(chǔ)知識抓起。理論知識的不牢靠，易造成實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生在實(shí)際工作中缺乏自信、躊躇不前，工作效率低，實(shí)習(xí)效果不佳。

2.3 不能掌握節(jié)力原則，實(shí)習(xí)工作效率低 對醫(yī)院布局、環(huán)境及工作程序不熟悉，缺乏統(tǒng)籌安排的能力，使得往返、重復(fù)的工作過多，因此浪費(fèi)體力，工作效率低。

2.4 對待工作挑肥揀瘦，缺乏基本職業(yè)素質(zhì) 少數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生對實(shí)習(xí)的實(shí)際意義不理解，不能認(rèn)真、平等地對待每一項(xiàng)安排的工作任務(wù)，比如有些人只樂于翻看病歷，而對病人床旁問診、體檢等實(shí)踐就不夠重視，甚至怕臟怕傳染，只動(dòng)嘴不動(dòng)手的現(xiàn)象屢屢出現(xiàn)。個(gè)別醫(yī)學(xué)生缺乏基本的職業(yè)素質(zhì)，對病人的咨詢愛答不理，或者一問三不知，對病人敷衍了事。甚至出現(xiàn)對肝炎病人叩觸診時(shí)帶三層手套的醫(yī)學(xué)生，不但防護(hù)知識缺乏而且防護(hù)過度，甚至思想上存在著一定的歧視觀念。

3 帶教對策與方法

3.1 解除思想顧慮，轉(zhuǎn)變消極觀念 針對傳染科病房實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的恐懼和抵觸心理，帶教老師首先需要做好正面引導(dǎo)。這就首先要求帶教老師自身應(yīng)具有較高的職業(yè)素養(yǎng)，言談舉止和藹、端莊，要充分體現(xiàn)出對本專業(yè)的熱愛，以及對所在集體的維護(hù)，樹立良好的醫(yī)務(wù)人員形象。帶教老師要與實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生多溝通、多交談，詢問其對來到傳染科病房實(shí)習(xí)有哪些思想顧慮，談?wù)剬魅静《加心男┱J(rèn)識等，然后針對個(gè)人的思想認(rèn)識和心理問題，有目的地進(jìn)行入科前教育。通過詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境，如“三區(qū)”——污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)；“三口”——工作人員出入口、病人出入口、病人家屬出入口；“兩線”——內(nèi)外走廊：內(nèi)走廊為工作人員走廊，外走廊為病人走廊；緩沖間的設(shè)施及使用等，使實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生明確消毒隔離的概念，以便使其盡快熟悉工作環(huán)境，消除緊張心理，調(diào)動(dòng)其工作的積極性，使其全身心投入到臨床實(shí)習(xí)工作中。

3.2 認(rèn)真地組織入科前思想教育和培訓(xùn) 實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生來到醫(yī)院后，科教科和病房應(yīng)熱情接待，組織為期1周的入科前培訓(xùn)。首先帶教老師要掌握每個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的基本情況與素質(zhì)，包括思想工作作風(fēng)、業(yè)務(wù)能力及身體條件，在入科前加強(qiáng)新實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)道德教育，強(qiáng)調(diào)救死扶傷的服務(wù)理念，要以病人為中心，盡職盡責(zé)，加強(qiáng)職業(yè)道德修養(yǎng)，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)精神，要求服從分配，遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，恪守醫(yī)德醫(yī)風(fēng)標(biāo)準(zhǔn)。其次，帶領(lǐng)他們熟悉傳染科病房的工作環(huán)境及流程，各類人員職責(zé)，各班次的工作程序，向?qū)嵙?xí)醫(yī)學(xué)生講解醫(yī)院主要規(guī)章制度，重點(diǎn)講解查對制度、交接班制度、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度等，要求深入學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行，使之進(jìn)入實(shí)習(xí)角色。然后耐心介紹消毒隔離知識，認(rèn)真指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生如何進(jìn)行防護(hù)，如：進(jìn)入污染區(qū)或接觸病人均應(yīng)穿隔離衣、戴口罩、帽子；進(jìn)行無菌操作前后，接觸每個(gè)病人及處置病人用物后均應(yīng)消毒、洗手，避免交叉感染；當(dāng)接觸病人分泌物、血液或有可能接觸的時(shí)候，要戴手套等等，使其從心理上放松，從行為上規(guī)范，明白保護(hù)好自己，才能保護(hù)好病人；保護(hù)了病人，才能更好地保護(hù)自己。對于呼吸道、消化道及血液傳播的傳染病采取不同方式，有效防護(hù)，避免自身感染及交叉感染。近幾年我院無一名實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生因?qū)嵙?xí)過程中自我保護(hù)意識不強(qiáng)而患傳染病。

3.3 強(qiáng)化消毒隔離觀念，嚴(yán)格手衛(wèi)生制度 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，自覺遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，帶教老師在帶教過程中更要以身作則，起到表率作用。實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生入科后，帶教老師首先要求其能夠明確消毒隔離的重要性，重點(diǎn)講解本科室收治的傳染病主要傳播途徑、其流行過程的基本條件以及相應(yīng)的消毒隔離方法，要結(jié)合具體病例進(jìn)行講解，培養(yǎng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性及臨床思維分析能力，以期全面提高實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)[3]。強(qiáng)化醫(yī)院感染控制意識，向?qū)嵙?xí)醫(yī)學(xué)生介紹院內(nèi)感染的危害及有效的防護(hù)措施。重點(diǎn)學(xué)習(xí)手衛(wèi)生制度并嚴(yán)格執(zhí)行。據(jù) 2010年北京召開的“MRSA院內(nèi)感染診治策略新進(jìn)展”會議數(shù)據(jù)顯示[4]：2010年，中國內(nèi)地醫(yī)院院內(nèi)感染發(fā)生率約為8%。而我院從2006年開始著重規(guī)范手衛(wèi)生制度，積極努力地控制醫(yī)院感染的發(fā)生，至2011年底統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，我院院內(nèi)感染發(fā)生率已由2006年的10%降至目前的6%，低于同期國內(nèi)平均水平。帶教老師可引用這些數(shù)字來說明手衛(wèi)生制度的重要意義，教育實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣，這是降低醫(yī)院感染以及提高個(gè)人防護(hù)的簡單、有效、經(jīng)濟(jì)的措施。

3.4 加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，實(shí)施輪轉(zhuǎn)教學(xué) 從“三基”訓(xùn)練入手，加強(qiáng)基本功訓(xùn)練。我院現(xiàn)在主要以病毒性肝炎的診治為主，但有時(shí)亦有流行性出血熱、麻疹、傷寒、副傷寒、細(xì)菌性痢疾、水痘等傳染病住院病人，為使每個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生最大限度地學(xué)習(xí)到相關(guān)的傳染病知識，我院采取輪轉(zhuǎn)教學(xué)，并且制定了具體的培訓(xùn)目標(biāo)及要求。帶教教師在帶教過程中放手不放眼，讓實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生親自詢問病史，規(guī)范查體。臨床操作由帶教教師帶領(lǐng)，學(xué)生實(shí)際操作，操作之前帶教教師先提問相關(guān)指征、禁忌證、操作方法及注意事項(xiàng)等。通過科室輪轉(zhuǎn)，實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生能夠進(jìn)一步了解各種傳染性疾病的隔離類型、方法、治療措施、各種操作規(guī)程以及終末消毒的內(nèi)容。

3.5 根據(jù)實(shí)習(xí)大綱，結(jié)合實(shí)際病例開展各項(xiàng)教學(xué)工作 案例教學(xué)法即通過結(jié)合實(shí)際病例進(jìn)行理論講解，并以提問和討論的方式進(jìn)行知識點(diǎn)的強(qiáng)化，使學(xué)生參與到教學(xué)過程中。同時(shí)，在帶教老師示范、提問及病例討論的過程中，進(jìn)行理論與實(shí)踐的結(jié)合，形成一整套診療思維[1]。實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生在這種思維方式的指導(dǎo)下親自進(jìn)行實(shí)踐，模擬參與診治患者的全程，與帶教老師討論治療方案，較之傳統(tǒng)帶教師帶徒床邊教學(xué)的模式，更能調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性[5]，通過病例討論，提問，治療方案討論等方式，使之自覺的將知識融匯與日常實(shí)習(xí)過程中，能提高實(shí)習(xí)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和思辨能力,更有利于培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立思考、分析、解決問題的能力。

總之，醫(yī)院是一個(gè)具有潛在危險(xiǎn)性的環(huán)境，尤其在傳染病醫(yī)院實(shí)習(xí)，醫(yī)學(xué)生每天的實(shí)習(xí)對象是具有傳染性的病人，工作風(fēng)險(xiǎn)大，危險(xiǎn)性高，尤其是新學(xué)員對醫(yī)院環(huán)境不熟悉，缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及防護(hù)知識，并且對傳染病有一定的恐懼。對實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生既要全面培養(yǎng)，又要考慮到?？铺攸c(diǎn)，這樣才能圓滿完成傳染科病房的帶教任務(wù)。通過5年的臨床教學(xué)實(shí)踐，筆者體會到端正實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的心態(tài)、嚴(yán)格消毒隔離制度、著重掌握職業(yè)防護(hù)知識是傳染科病房帶教的重點(diǎn)所在。

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[4]中國醫(yī)院內(nèi)感染率約達(dá)8%，患者人均增加花費(fèi)逾6千[EB/OL]. (2010-12-08)[2012-2-21].http://news.sina.com.cn/o/2010-12-08/133721603510.shtml.

[5]劉華生，李紅玲.慢性乙型肝炎抗病毒治療臨床帶教實(shí)踐研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011（9）：90，111.