韓學(xué)昌 邢群智

麻醉器械以及靜脈麻醉藥的更新，促使全憑靜脈麻醉在全麻中占的比重日益增大。加快全麻術(shù)后的蘇醒能夠有效提高外科手術(shù)的質(zhì)量與效率。目前，加快全麻蘇醒在臨床使用的藥物有納洛酮、新斯的明等，而作為苯二氮 類（BDZs）受體拮抗劑的氟馬西尼，以往諸多研究是其對(duì)藥物中毒和對(duì)肝性腦病的治療作用。也有研究表明，氟馬西尼能明顯升高全麻患者的BIS值，并可縮短患者蘇醒時(shí)間[1-2]。本研究通過觀察全麻術(shù)后靜注氟馬西尼后BIS值、血流動(dòng)力學(xué)等的變化，總結(jié)其催醒的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2011年7～12月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院60例全憑靜脈麻醉下行腹部手術(shù)的患者，其中胃癌32例，胰十二指腸癌12例，直腸癌8例，結(jié)腸癌18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～60歲，ASAI～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有神經(jīng)系統(tǒng)疾病和麻醉藥物過敏史，嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病，代謝性疾病，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物長(zhǎng)期使用者。所有患者均知情同意并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 分組 將60例患者按手術(shù)時(shí)間先后次序編號(hào)，根據(jù)數(shù)字隨機(jī)表隨機(jī)分為兩組，每組30例?；颊?、手術(shù)醫(yī)生及該麻醉操作者均不知道分組和用藥情況。60例手術(shù)均有相醫(yī)生完成，60例麻醉也是均有同一麻醉醫(yī)生完成

1.3 麻醉 術(shù)前及術(shù)中監(jiān)測(cè)：腦電雙頻譜監(jiān)測(cè)儀(Model A-2000，Apect Medical Systerm)監(jiān)測(cè)腦電信號(hào)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)值。邁瑞無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀（PM-9000）常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和心率(HR)。術(shù)前常規(guī)禁食水。術(shù)前30min常規(guī)肌注阿托品0.5mg和魯米那100mg，入室后常規(guī)建立靜脈通路，常規(guī)補(bǔ)液。全麻誘導(dǎo)：靜注丙泊酚2mg／kg+舒芬太尼0.3μg?kg+阿曲庫(kù)銨0.6mg／kg。3min后氣管插管。成功后接麻醉機(jī)控制呼吸。麻醉維持：舒芬太尼0.6μg(kg?h)泵入，丙泊酚4～8mg/(kg?h)泵入，阿曲庫(kù)銨每隔30min以0.1mg／kg間斷追加，術(shù)中BIS值維持在40～50，根據(jù)BIS值和生命體征調(diào)整藥物泵入。手術(shù)結(jié)束前30～45min進(jìn)行舒芬太尼的輸注和阿曲庫(kù)銨的追加，關(guān)腹后停止丙泊酚的輸注。用新斯的明0.04mg／kg+阿托品0.01mg／kg拮抗肌松，等到BIS值為60、自主呼吸恢復(fù)和瞳孔恢復(fù)到術(shù)前大小時(shí)，F(xiàn)組給予氟馬西尼0.007mg/kg稀釋為5ml靜脈注射，N組靜脈注射5ml生理鹽水。

1.4 術(shù)中及術(shù)后處理 當(dāng)MAP超過基礎(chǔ)值20%時(shí)，給予烏拉地爾處理；低于基礎(chǔ)值20%時(shí)，加快輸液或靜脈注射多巴胺。心率＜50次／min時(shí)靜注阿托品0.3～0.5mg，心率＞110次／min時(shí)給予艾司洛爾處理。術(shù)后通過BIS值、自主呼吸強(qiáng)弱及瞳孔大小決定是否給予納洛酮拮抗舒芬太尼。根據(jù)改良OAA／S評(píng)分 （表1）設(shè)定4～5分或者BIS值（數(shù)值在0～100，85～100表明患者清醒，65～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65為全麻狀態(tài)）在85以上患者清醒來(lái)判斷患者的清醒狀態(tài)。如患者出現(xiàn)嘔吐超過2次，予阿扎司瓊5mg靜注。要求使用鎮(zhèn)痛泵接靜脈鎮(zhèn)痛泵安送病房。

1.5 記錄用藥前（T0）、給藥后1（T1）、3（T2）、5（T3）、10（T4）、30min（T5）的BIS、MAP、HR的變化情況，OAA∕S評(píng)分在各個(gè)時(shí)刻達(dá)到4～5分的人數(shù)；記錄蘇醒時(shí)間、拔出支氣管導(dǎo)管時(shí)間。均以注射氟馬西尼或者生理鹽水時(shí)為計(jì)時(shí)起點(diǎn)；記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、皮疹等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSSl7.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料±s表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組間性別、年齡、體重、入室誘導(dǎo)前的生命體征，手術(shù)與麻醉時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 各個(gè)監(jiān)測(cè)值的變化 F組T2、T3、T4時(shí)刻的BIS、MAP、HR與用藥前及N組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；F組在T2、T3、T4時(shí)刻根據(jù)OAA/S評(píng)分達(dá)到4～5分的人數(shù)與N組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 改良OAA／S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 BIS、MAP(mmHg)、HR（次/min）(±s)OAA/S評(píng)分的人數(shù)

表2 BIS、MAP(mmHg)、HR（次/min）(±s)OAA/S評(píng)分的人數(shù)

注：a與T0比較P＜0.05,b與N組比較P＜0.05。

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP N組 79.1±8.6 77.6±3.8 77.8±2.6 80.8±4.5 79.6±3.0 94.8±4.2 F組 78.3±6.9 78.5±3.4 88.3±3.2ab 91.3±3.2ab 93.2±3.6ab 93.9±3.6 HR N組 72.1±5.4 70.9±4.0 71.0±2.8 72.1±5.0 70.5±4.1 80.1±4.5 F組 72.6±6.2 71.0±4.3 76.3±4.0ab 80.2±4.7ab 80.7±3.5ab 81.2±3.9 BIS N組 61.6±1.8 61.4±3.4 60.6±2.1 62.3±4.2 63.4±2.4 76.5±3.6 F組 60.6±1.3 61.2±2.8 68.5±1.2ab 69.7±4.5ab 73.9±1.8ab 86.0±3.8 OAA/S N組 0 0 0 0 5 29 F組 0 0 2b 10b 22b 30

表3 蘇醒時(shí)間、拔出支氣管導(dǎo)管時(shí)間（±s）

表3 蘇醒時(shí)間、拔出支氣管導(dǎo)管時(shí)間（±s）

組別 蘇醒時(shí)間(min) 拔出支氣管導(dǎo)管時(shí)間(min)N組 27.3±3.8 32.6±4.3 F組 14.9±2.1 17.8±3.4

表4 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（例）

2.3 F組的蘇醒時(shí)間、拔出支氣管導(dǎo)管時(shí)間與N組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

苯二氮 類藥物是通過作用于中樞的r氨基丁酸(GABA)受體，使突觸后膜氯離子通道打開產(chǎn)生超極化，形成超極化的突觸后電位而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。氟馬西尼是苯二氮 類受體拮抗劑，競(jìng)爭(zhēng)拮抗苯二氮卓類受體，使復(fù)合蛋白的活性降低，GABA遞質(zhì)的釋放量減少，造成突觸后膜氯離子通道關(guān)閉，解除抑制性突觸后電位，從而達(dá)到催醒效果。同樣，丙泊酚與苯二氮卓類藥物有著同樣的受體作用機(jī)制，它同樣作用于中樞GABA受體而產(chǎn)生臨床的鎮(zhèn)靜作用[6-7]。所以，在理論上氟馬西尼是能夠拮抗丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用，從而達(dá)到催醒的效果。以往的研究中顯示：氟馬西尼能夠治療肝性腦??；氟馬西尼可改善老年患者丙泊酚全麻術(shù)后早期的認(rèn)知功能；丙泊酚鎮(zhèn)靜下氟馬西尼可提高BIS值從而加快麻醉蘇醒。這些觀點(diǎn)與本研究是一致的。

另外，文獻(xiàn)表明，在全憑靜脈麻醉中丙泊酚為主要鎮(zhèn)靜藥時(shí)，BIS指數(shù)變化與麻醉深度的變化相關(guān)性很強(qiáng)。在本研究中，F(xiàn)組在病人肌松恢復(fù)良好，鎮(zhèn)痛藥藥物藥效基本消失的狀態(tài)下，丙泊酚起主要的鎮(zhèn)靜作用，給予氟馬西尼后，在3min后BIS值開始上升，麻醉深度逐步變淺，病人逐步蘇醒。氟馬西尼最小有效劑量為0.007mg／kg，靜注1min內(nèi)起效，拮抗效應(yīng)能維持90～120min。本研究從最小劑量開始，3min后患者的血流動(dòng)力學(xué)以及BIS值開始有變化，藥物的起效時(shí)間與報(bào)道是一致的。同時(shí)，給予氟馬西尼，病人的血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)是非常小的，清醒后的血流動(dòng)力學(xué)這種穩(wěn)態(tài)對(duì)機(jī)體也起到了保護(hù)作用。

OAA/S評(píng)分中，F(xiàn)組在10min時(shí)清醒率為66.7%，清醒時(shí)間、拔出支氣管導(dǎo)管與沒有給拮抗的相比較明顯縮短，同時(shí)術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率比較是沒有顯著差異的，表明氟馬西尼的拮抗作用是安全有效的。

綜上所述，氟馬西尼能夠有效地提高BIS值，促進(jìn)全麻病人術(shù)后蘇醒，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，保證病人麻醉蘇醒期間的安全。

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