葉麗枚

老年糖尿病是指年齡在60歲以上的糖尿病患者，其中一部分是在進入老年期，即在60歲以后發(fā)病診斷的，另一部分是60歲之前確診，而后進入老年期的患者。再次，老年人由于骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化、股骨頸脆弱等原因，遇有輕微外力，如平地滑倒、大粗隆著地、突然扭轉(zhuǎn)等可引起骨折[1]。兩種疾病常同時存在一個患者當(dāng)中，為了提高老年人糖尿病伴骨折手術(shù)的護理配合質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，我們對92例此類患者手術(shù)前后的護理措施及注意事項合進行總結(jié)，提前預(yù)防并發(fā)癥，積極采取措施，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

選擇2010年5月～2011年5月入院的老年糖尿病合并骨折的患者42例，其中男性28例，女14例，年齡60～76歲，平均年齡（68.4±15.6）歲。T2DM診斷符合第6版內(nèi)科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均行X線或CT等影像學(xué)確診。其中股骨頸骨折20例，四肢長骨骨折12例，股骨粗隆間骨折10例。糖尿病病程2個月～15年?；颊咴趪g(shù)期中血糖控制在7.2～8.3mmol/L，術(shù)后傷口甲級愈合。

2 護理

2.1 術(shù)前護理 飲食護理:計算患者標(biāo)準(zhǔn)體重，控制總熱量，碳水化合物占50～60%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占20～25%。注意定時定量進餐，飲食搭配合理，熱量分配一般為早、中、晚餐各占1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。在血糖穩(wěn)定的情況下，盡量供給高蛋白、高維生素、易消化食物，禁食甜食，保持心情舒暢，在床上適當(dāng)進行活動，促進腸蠕動。鼓勵患者多飲水，增加粗纖維食物，保持大便通暢[2]。

心理護理:骨折合并糖尿病的老人往往存在焦慮心理[3]，對本病認識不足，過分擔(dān)憂，護士應(yīng)主動與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，向患者說明手術(shù)的目的、意義及注意事項，對其家屬也應(yīng)進行康復(fù)宣教，使其掌握糖尿病和骨折的相關(guān)知識，認識到依靠自己做好自我監(jiān)測使血糖趨于穩(wěn)定才能更好的配合醫(yī)護人員進行下一步的手術(shù)治療，最終獲得良好的治療效果。再次，良好的心理狀態(tài)有助于增加患者的主觀能動性，有助于穩(wěn)定病情，促進身心健康，提高手術(shù)的成功率和恢復(fù)程度。

用藥護理及監(jiān)測:患者入院后行胰島素治療控制血糖，備用胰島素需放置于2～8°C的冰箱內(nèi)存放，使用中的胰島素筆芯防于30°C以下的室溫中即可，避免陽光直射，抽吸胰島素劑量必須準(zhǔn)確，兩種胰島素合用時，先抽短效胰島素，后抽中效或長效胰島素，注射前充分混勻，注射部位以肚臍為中心直徑6cm以外的腹部，此處吸收最好，再次，注射前以75%的乙醇消毒，注射時應(yīng)嚴格無菌操作，使用一次性注射液，防止感染。每位護士要熟練掌握血糖儀的使用以及注意事項，并教會患者及家屬使用。血糖控制差的患者要密切監(jiān)測血糖，三餐前、三餐后2h、睡前及夜間（24:00、3:00、5:00）嚴密監(jiān)測并做好記錄，以便指導(dǎo)胰島素用量[4]。血糖控制達到滿意水平的患者間隔1～2d監(jiān)測血糖值，空腹血糖控制在7～10mmol/L時進行手術(shù)。術(shù)后2周視病情改口服降糖藥或繼續(xù)給予胰島素治療，維持血糖穩(wěn)定。

2.1.4 預(yù)防感染 指導(dǎo)患者保持正確臥位，注意觀察患肢血運、活動、感覺情況，保持全身和局部清潔，加強口腔、皮膚和會陰部清潔，勤換內(nèi)衣，注意保護足部，保持趾間清潔、干燥，冬天注意足部保暖，避免長時間暴露于冷空氣中，再次，避免與肺炎、肺結(jié)核、感冒者接觸[5]，手術(shù)患者做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護理 臥位護理：取平臥位，抬高患肢略高于心臟水平，以減輕或消除肢體腫脹。長期肢體制動及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者應(yīng)置患者于功能位，對血流灌注不足的肢體，需防止位置過高而加重缺血癥狀，同時嚴禁局部按摩、熱敷、理療。再次，糖尿病患者組織營養(yǎng)缺乏，術(shù)后制動時間長，容易導(dǎo)致組織受壓壞死產(chǎn)生壓瘡，應(yīng)保持床鋪平整干燥，協(xié)助患者定時翻身按摩，教會患者三點支撐抬臀法。

加強病情觀察：注意生命體征的觀察，尤其是嚴重創(chuàng)傷患者應(yīng)給予心電監(jiān)護，對意識狀態(tài)、呼吸、血壓、脈搏、體溫、尿量及用藥、吸氧等情況做好記錄；觀察骨折肢體末端血液循環(huán)及感覺、運動、肢體腫脹等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師，加強臨床觀察。

疼痛護理：護理操作時動作要輕柔、準(zhǔn)確，對損傷部位重點扶托保護，操作中注意細節(jié)如牽引架接觸處、足跟著力點的皮膚觀察，術(shù)后平臥期間每30min抬高臀部減壓，翻身時兩膝之間墊軟枕，使用便盆時協(xié)助患者抬高臀部等，以免引起和加重患者疼痛；分辨疼痛的原因，原因不明者需謹慎使用止痛劑，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生，原因明確者可在局部對癥處理前應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛藥物，疼痛較輕者可通過分散或轉(zhuǎn)移其注意力以緩解疼痛。

預(yù)防并發(fā)癥：對長期臥床的患者，定時給予翻身叩背，按摩骨隆突處，并鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，防止壓瘡及墜積性肺炎的發(fā)生；骨筋膜室綜合征，觀察有無進行性疼痛、活動障礙、腫脹、壓痛及肌肉被動牽拉痛，觀察肢端血供活動感覺及全身情況，觀察石膏支具繃帶的松緊度并及時調(diào)整，避免過緊，抬高患肢，按照醫(yī)囑正確使用甘露醇。如懷疑發(fā)生骨筋膜室綜合征，應(yīng)立即通知醫(yī)師，解開石膏或支具，平放患肢，避免患者按摩或熱敷，配合醫(yī)師做好減壓的準(zhǔn)備；觀察創(chuàng)面、骨牽引或外固定支架針孔有無紅腫熱痛、滲液、發(fā)熱。及時換藥，每天給予75%乙醇消毒外固定支架針孔，遵醫(yī)囑抗感染治療；深靜脈血栓多發(fā)生于下肢，觀察下肢有無疼痛、腫脹、靜脈擴張、腓腸肌壓痛。加強小腿肌肉靜態(tài)收縮和踝關(guān)節(jié)的活動、理療，行預(yù)防性抗凝治療，血栓形成后，避免患肢活動，忌做按摩、理療等，按醫(yī)囑給予抗凝溶栓治療。

功能鍛煉：鼓勵患者進行盡早傷肢的功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬及肌肉失用性萎縮，遵循循序漸進的原則，活動范圍從小到大，次數(shù)由少到多，時間由短道長，強度由弱至強，與患者共同制定鍛煉計劃。

2.3 出院指導(dǎo) 向患者及家屬講解有關(guān)骨折防治知識，做好安全防護，減少骨折再次發(fā)生的可能性，教會患者使用牽引、夾板、石膏固定等治療時的自我保健及生活自理方法。鼓勵患者最大限度的完成日常活動，保持良好的心態(tài)，增強康復(fù)的信心[6]。

糖尿病為慢性終身性疾病，目前尚不能根治，患者要在飲食控制和骨折的治療的基礎(chǔ)上進行綜合治療，以減少或延遲并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高生活質(zhì)量；食物品種多樣化，主食粗細糧搭配，副食葷素食搭配，避免進食濃縮的碳水化合物，避免食用動物內(nèi)臟等高膽固醇食物，少喝或不喝稀飯，可用牛奶、豆?jié){代替；運動能降低血糖，并可增強胰島素的敏感性，運動時隨身攜帶糖果，當(dāng)出現(xiàn)低血糖癥狀時及時食用，身體不適時暫停運動；遵醫(yī)囑使用降糖藥物，指導(dǎo)所使用胰島素的注射方法、作用時間及注意事項；每天檢查足部皮膚，以早期發(fā)現(xiàn)病變，避免穿拖鞋、涼鞋、赤腳走路，禁用熱水袋，以免感覺遲鈍而造成燙傷；指導(dǎo)患者正確掌握血糖監(jiān)測的方法，了解糖尿病控制良好的標(biāo)準(zhǔn)；定期復(fù)查，一般每3個月復(fù)查糖化血紅蛋白，以了解疾病控制情況，及時調(diào)整用藥劑量，每年進行全身檢查，以便盡早防治慢性并發(fā)癥[7]。

3 小結(jié)

糖尿病患者并發(fā)骨折時，骨科醫(yī)師應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)和協(xié)助下，制定合理的治療方案，臨床護士以合理的護理路徑對其進行護理，醫(yī)生-護士-患者合理協(xié)作才能降低糖尿病骨折患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。

[1]蘇惠霞.股骨頸骨折合并糖尿病100例圍術(shù)期的護理[J].護理與臨床,2009,13:1069-1070.

[2]曹俊英.糖尿病髖部骨折患者32例的護理干預(yù)[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,21(3):78-79.

[3]雎霞.手術(shù)病人的心理護理[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇,2007,11(2):153.

[4]匡錫友.2型糖尿病并骨折患者圍手術(shù)期胰島素泵輸注諾和銳的臨床觀察(附40例報告)[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2011,13(9):67-68.

[5]吳蓓雯.降低手術(shù)切口感染的護理對策探討[J].實用護理雜志,2001,17(9):34-36.

[6]余紅香,余小蘭.糖尿病患者外傷性股骨骨折的圍手術(shù)期護理[J].護理與康復(fù),2010,9(1):18.

[7]桑雙進,劉燁,張則正.15例老年糖尿病患者股骨近端骨折手術(shù)治療的圍手術(shù)期處理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2007,08:42.