鮑永梅

前置胎盤(pán)是指胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至覆蓋于子宮頸口，位置低于胎兒先露部，是妊娠中晚期出血的主要原因[1]。前置胎盤(pán)是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦休克，甚至死亡，還可因反復(fù)產(chǎn)前出血而影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。本研究就鄭州市中心醫(yī)院2006年1月～2011年6月收治的中央性前置胎盤(pán)29例產(chǎn)婦做一回顧性分析，旨在探討有效的診治方案，降低圍產(chǎn)兒和孕產(chǎn)婦死亡率，改善圍產(chǎn)兒預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006年1月～2011年6月月在鄭州市中心醫(yī)院共分娩了8179例，發(fā)生前置胎盤(pán)71例(0.86%)。其中中央性前置胎盤(pán)29例，發(fā)生率為0.35%；年齡22～40歲，平均年齡(28.2±3.8)歲。初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦11例；有產(chǎn)前出血者19例，無(wú)產(chǎn)前出血者10例。有人工流產(chǎn)史19例，其中人工流產(chǎn)1次8例，人工流產(chǎn)2次9例，3次以上2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類 根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版前置胎盤(pán)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，本組所有患者均在孕晚期和(或)術(shù)前由B型超聲診斷為前置胎盤(pán)，其中胎盤(pán)全部覆蓋內(nèi)口21例，部分覆蓋內(nèi)口6例，中央性前置胎盤(pán)的B型超聲診斷率為92.9%。

1.3 臨床表現(xiàn) 29例患者中，發(fā)生產(chǎn)前出血19例，出血量多少不等，少者50毫升，多者可達(dá)1000多毫升；合并胎位異常6例，其中臀位2例，橫位4例；伴有貧血者19例，重度3例，中度10例，輕度6例。

1.4 臨床處理 根據(jù)孕周大小、陰道出血情況決定是否期待治療或終止妊娠。

1.4.1 期待治療 15例患者因出血少、胎齡小予以保胎治療，平均延長(zhǎng)孕齡（19.6±13.3）d。治療包括抑制子宮收縮、促胎兒肺成熟、促胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、糾正貧血等治療；主要方法和藥物主要使用宮縮抑制劑如硫酸鎂硫酸鎂(5%葡萄糖500ml+25%硫酸鎂10～15g，靜脈滴注，1.5-2g/h)等；促胎肺成熟的藥物地塞米松靜脈注射5～10mg/d×2～3d，每周重復(fù)1次至35-36周?？紤]有胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩者，給予補(bǔ)充氨基酸、能量合劑等治療。

1.4.2 終止妊娠 定期監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，密切監(jiān)測(cè)陰道出血量。14例終止妊娠分娩方式均為剖宮產(chǎn)術(shù)，4例行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，其中10例行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.5 術(shù)中止血情況 所有患者均于胎兒娩出后立即予縮宮素20U子宮肌層注射，縮宮素20U靜脈注射。有宮縮乏力者于宮壁加注卡前列素氨丁三醇(欣母沛)2mg和(或)肛門(mén)放置米索前列醇片200μg肛塞。胎盤(pán)剝離面有活動(dòng)性出血時(shí)，以微喬8字縫扎，并以熱鹽水紗墊壓迫止血。仍出血不止時(shí)可用碘仿紗條宮腔填塞，或行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，經(jīng)上述處理均無(wú)效時(shí)需行子宮切除術(shù)。

2 結(jié)果

共娩出29個(gè)新生兒，其中2例新生兒窒息，無(wú)新生兒死亡。新生兒輕、重度窒息率隨妊娠周數(shù)增加而減少，發(fā)生產(chǎn)后出血19例，孕周＜36周平均出血量(235.6±44.7)ml，36～37周者為(343.5±52.2)ml，＞37周者(647.3±98.4)ml，患者出血量隨孕周的增加而有增多的趨勢(shì)。胎盤(pán)植入2例，行子宮次全切除術(shù)2例，子宮全切術(shù)2例，所有產(chǎn)婦及新生兒均痊愈出院。

3 討論

國(guó)內(nèi)學(xué)者按胎盤(pán)與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系， 將前置胎盤(pán)分為4種類型或4度：（1）完全性前置胎盤(pán)或稱中央型前置胎盤(pán)：子宮頸內(nèi)完全被胎盤(pán)組織覆蓋（2）部分性前置胎盤(pán)：子宮頸內(nèi)口部分被胎盤(pán)組織覆蓋；（3）邊緣性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)附著于子宮下段，邊緣達(dá)子宮頸內(nèi)口，但不超越；（4）低置胎盤(pán)：胎盤(pán)種植于子宮下段，其邊緣接近子宮頸內(nèi)口。前置胎盤(pán)的病因與子宮內(nèi)膜損傷、人工流產(chǎn)宮腔操作導(dǎo)致子宮內(nèi)膜過(guò)度創(chuàng)傷或炎癥致使胎盤(pán)面積增大延伸至子宮下段及宮頸內(nèi)口而形成[3-4]。前置胎盤(pán)圍產(chǎn)兒死亡率與分娩孕周密切相關(guān)，延長(zhǎng)分娩孕周是改善前置胎盤(pán)圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)鍵因素。

本研究結(jié)果顯示，8179例產(chǎn)婦中，發(fā)生中央性前置胎盤(pán)29例，發(fā)生率為0.35%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相近。既往宮腔操作尤其是反復(fù)多次的人工流產(chǎn)可能和前置胎盤(pán)有關(guān)，本研究29例中央性前置胎盤(pán)中，人工流產(chǎn)者19例，占66%。B超對(duì)產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確性高，可提早發(fā)現(xiàn)前置胎盤(pán)。因此所有孕婦均應(yīng)在孕24周左右進(jìn)行1次B超檢查，對(duì)疑為前置胎盤(pán)或前置胎盤(pán)狀態(tài)者應(yīng)密切隨訪。中央性前置胎盤(pán)期待治療的總體目標(biāo)是降低圍產(chǎn)兒和孕產(chǎn)婦死亡率，改善圍產(chǎn)兒預(yù)后，因?yàn)榍爸锰ケP(pán)圍產(chǎn)兒死亡率與分娩孕周密切相關(guān)，延長(zhǎng)分娩孕周是改善前置胎盤(pán)圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)鍵因素。在決定終止妊娠時(shí)，在保障孕婦安全的前提下延長(zhǎng)分娩孕周，提高圍產(chǎn)兒存活率，但在嚴(yán)重出血危及孕婦生命安全時(shí)，不論孕周大小，應(yīng)該立即終止妊娠[5]。

[1]李宏霞，曾潔，岳蕾.100例中央型前置胎盤(pán)臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（18）：103-104.

[2]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:116-118.

[3]Tuzovic L，Djelmls J，Llijic M.Obstetric risk factors associated with placenta previa development:case control study[J].Croat Med，2003，44(6):728-733.

[4]Johson M，Mueller BA，Daing M. The relationship of placenta previa and history of induced abortion[J].Int J Gynaecl Obstet，2003，81(2):191-198.

[5]豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:84-87.