宋莉莉 馮永賢

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯又稱腰麻，是將局麻藥物直接注入腦脊液中，作用于脊神經(jīng)前后根及脊髓，使運(yùn)動(dòng)和感覺阻滯充分，但阻滯平面難以控制滿意，單次注藥難以滿足長時(shí)間手術(shù)要求；連續(xù)硬膜外麻醉雖然可以連續(xù)給藥，但需要的局麻藥劑量大，增加了局麻藥的中毒幾率。同時(shí)，部分病人麻醉阻滯不完善，使麻醉效果不滿意。腰硬聯(lián)合麻醉既保留了腰麻起效快、鎮(zhèn)痛肌松完全的優(yōu)點(diǎn)，也便于麻醉平面的調(diào)節(jié)，能完成長時(shí)間手術(shù)，減少局麻藥的用量，并可進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛[1-2]。近年來，腰硬聯(lián)合麻醉已廣泛應(yīng)用于下腹、盆腔、會陰部及下肢等各種手術(shù)，在我院腰硬聯(lián)合麻醉已占麻醉總量的15%。其并發(fā)癥兼有腰麻和硬膜外麻醉的特點(diǎn)，常見的有血壓下降、心率減慢、呼吸抑制、惡心嘔吐、術(shù)后頭痛等。本文僅以護(hù)理角度探討如何進(jìn)行術(shù)中配合，以減少其并發(fā)癥的發(fā)生。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1～6月行擇期臍以下手術(shù)患者186例為研究對象，男97例，女89例，體重42～84kg，平均體重（61.7±11.0）kg，年齡18～74歲，平均年齡（42±10.2）歲。無基礎(chǔ)代謝性疾病及嚴(yán)重心腦系統(tǒng)疾病，無脊柱畸形。麻醉穿刺成功率100%，無麻醉意外發(fā)生。手術(shù)種類:子宮全切術(shù)58例，卵巢腫瘤切除27例，前列腺電切33例，肛周手術(shù)21例，疝修補(bǔ)術(shù)23例，下肢手術(shù)24例。手術(shù)時(shí)間30～70min，平均42min。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 術(shù)前訪視 術(shù)前患者常處于應(yīng)激狀態(tài)，不僅表現(xiàn)為緊張焦慮，進(jìn)而還會引起失眠和血壓升高，這對于麻醉和手術(shù)都是一個(gè)很不利的因素。護(hù)士應(yīng)在手術(shù)前一日去病房探視患者，了解病情。根據(jù)患者的思想顧慮，有針對的做好心理護(hù)理，從而拉近與患者的距離，取得患者的信任，消除患者的緊張焦慮。在手術(shù)日，由于看到熟悉的護(hù)士，消除了患者緊張情緒，患者都能夠積極配合麻醉。

1.2.2 備好麻醉物品和藥品 除常規(guī)麻醉穿刺物品外，還要備好麻醉氣管插管所需物品及急救藥品，并且常規(guī)檢查手術(shù)床、吸引裝置、氧氣裝置等是否正常，以防止一旦出現(xiàn)意外，延誤搶救。

1.3 術(shù)中配合

1.3.1 患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)核對手術(shù)患者及術(shù)前用藥，麻醉師監(jiān)測血壓、脈搏、心電監(jiān)護(hù)、SpO2。巡回護(hù)士用BD靜脈留置針開放左上肢靜脈通路。在麻醉開始前，預(yù)防性快速補(bǔ)液500～1000ml，其中晶膠比為1：1，以補(bǔ)充患者因禁食水而丟失的體液，擴(kuò)充血容量，減少麻醉后血壓下降的幅度。根據(jù)病情給予術(shù)前或術(shù)中導(dǎo)尿，以防止術(shù)后尿潴留。

1.3.2 備齊麻醉物品及藥品 采用一次性腰硬聯(lián)合穿刺包，利多卡因、布比卡因，及10%葡萄糖注射液，常規(guī)準(zhǔn)備麻黃素注射液及阿托品注射液。

1.3.3 麻醉體位的安置 穿刺時(shí)采取屈曲側(cè)臥位,患者雙腿屈曲于腹部,雙手抱膝,頭部盡量向腹部彎曲,使腰背部盡量后凸,呈”弓”形，雙肩與雙髂棘連線保持與手術(shù)臺面垂直,并平行于手術(shù)臺邊緣,保證脊柱不扭曲,使棘突間隙張開,便于操作[3]。

1.3.4 做好穿刺前的準(zhǔn)備 穿刺部位必須進(jìn)行嚴(yán)格手術(shù)野消毒，穿刺部位如有破損感染者嚴(yán)禁穿刺。麻醉師戴好手套后，協(xié)助其用生理鹽水沖凈手套上滑石粉，以防操作時(shí)，帶入雜質(zhì);協(xié)助麻醉師配制局麻藥時(shí)，嚴(yán)格無菌操作,嚴(yán)防藥液污染,并認(rèn)真做好藥品查對工作。

1.3.5 穿刺過程中，護(hù)士應(yīng)站在患者腹側(cè)協(xié)助固定患者體位，避免患者移動(dòng)，并隨時(shí)與患者交流，密切觀察患者生命體征變化，認(rèn)真聽取患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)。由于穿刺不準(zhǔn)或多次穿刺，易造成硬脊膜損傷，從而引起患者術(shù)后頭痛，因此，要盡量配合麻醉師,保證一次穿刺成功。

1.3.6 硬膜外穿刺術(shù)成功后，置入超細(xì)腰麻套針,觀察腦脊液緩慢流出后,推入配制好的局麻藥物,然后拔出套針置入硬膜外導(dǎo)管,檢測導(dǎo)管通暢后,妥善固定好硬膜外導(dǎo)管,將患者體位迅速恢復(fù)仰臥位，密切觀察血壓變化,保證持續(xù)快速補(bǔ)液。剖宮產(chǎn)患者，應(yīng)采取向左側(cè)傾斜30°體位，并密切觀察患者麻醉后情況。如患者出現(xiàn)呼吸不暢，應(yīng)首先將床頭抬高，防止麻醉平面過高，引起通氣量不足。出現(xiàn)心率減慢，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)給予阿托品0.5mg，防止心動(dòng)過緩。一般蛛網(wǎng)膜下腔給藥后，麻醉平面在20min后固定，在此期間應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化，認(rèn)真聽取患者主訴，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否有麻醉意外的發(fā)生。

1.3.7 術(shù)中密切觀察患者生命體征，積極配合麻醉師給藥，保證術(shù)中液路通暢。腰麻患者在術(shù)中或術(shù)后均有發(fā)生惡心嘔吐的可能，術(shù)中常規(guī)給予格拉司瓊6mg靜點(diǎn)，大多患者惡心感可以忍受，僅有3例患者出現(xiàn)術(shù)中嘔吐，給予對癥治療后好轉(zhuǎn)。

1.3.8 手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)再次確認(rèn)麻醉平面，以確?；颊叩暮粑h(huán)系統(tǒng)不受影響，手術(shù)時(shí)間過短的手術(shù)（小于30min），應(yīng)確保麻醉平面已固定，必要時(shí)應(yīng)在麻醉恢復(fù)室觀察30min左右再送回病房，以防止運(yùn)送途中發(fā)生意外。送返病房后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，確認(rèn)生命體征平穩(wěn)。囑患者去枕平臥6h，以減少術(shù)后頭痛的發(fā)生。

1.4 配合要點(diǎn) 患者入室到手術(shù)完畢，有4個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)應(yīng)給予重視。（1）患者入室后，立即開放靜脈通路，預(yù)防性快速補(bǔ)液500～1000ml，以擴(kuò)充血容量，預(yù)防腰麻后血壓降低。（2）進(jìn)行麻醉穿刺操作時(shí)，一定要嚴(yán)格無菌操作，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)應(yīng)用的藥物不僅需要絕對無菌，而且其純度也必須保證，防止任何微粒雜質(zhì)進(jìn)入。以防止微屑或細(xì)菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔從而引發(fā)腦膜炎。（3）由于腰麻起效快，在麻醉操作結(jié)束患者恢復(fù)平臥位至給藥最初20min內(nèi)，患者最易出現(xiàn)麻醉意外，隨時(shí)有可能發(fā)生病情變化，此時(shí)絕對不能離開患者，嚴(yán)密觀察生命體征，認(rèn)真聽取患者主訴，一旦發(fā)生意外，積極處理。（4）在手術(shù)中和手術(shù)結(jié)束后，決不可因麻醉平穩(wěn)就掉以輕心，因?yàn)樵跔坷瓋?nèi)臟和改變體位時(shí)極有可能出現(xiàn)惡心嘔吐和血壓下降，一定要嚴(yán)密觀察，出現(xiàn)意外，積極處理[4]。

2 結(jié)果

本組186例患者中，由于給予了預(yù)防性補(bǔ)液,麻醉置管后，108例患者血壓波動(dòng)幅度小于30mmHg，43例出現(xiàn)血壓低于80/50mmHg，一旦出現(xiàn)上述情況，加快輸液速度，迅速靜脈給予麻黃素10～20mg，可及時(shí)糾正。無嚴(yán)重呼吸抑制及心動(dòng)過緩的發(fā)生，惡心嘔吐發(fā)生率低。使用一次性超細(xì)CSEA穿刺針后無一例術(shù)后頭痛；無一例術(shù)后發(fā)生腦膜炎癥反應(yīng),無局麻藥中毒反應(yīng)。

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉既保留了腰麻起效快、鎮(zhèn)痛肌松完全等優(yōu)點(diǎn)，也便于麻醉平面的調(diào)節(jié)，能完成長時(shí)間手術(shù)，減少局麻藥的用量，并可進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。近年來，腰硬聯(lián)合麻醉已廣泛應(yīng)用于下腹、盆腔、會陰部及下肢等各種手術(shù)。其并發(fā)癥兼有腰麻和硬膜外麻醉的特點(diǎn)，但通過適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，能夠有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者術(shù)中血壓波動(dòng)很小，并且能很好的控制。無嚴(yán)重呼吸抑制及心動(dòng)過緩的發(fā)生，惡心嘔吐發(fā)生率低。使用一次性超細(xì)CSEA穿刺針后無一例術(shù)后頭痛,無一例術(shù)后發(fā)生腦膜炎癥反應(yīng),無局麻藥中毒反應(yīng)。

[1]嵇富海,馬綺薛,張剛,等.擴(kuò)容對蛛網(wǎng)膜下隙阻滯病人低血壓的預(yù)防效力[J].臨床麻醉學(xué),2003,19(12):725-727.

[2]曹艷景.腰硬聯(lián)合麻醉護(hù)理配合體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009,15(22):30.

[3]張嘉陽,王天龍,馬挺,等.神經(jīng)外科坐位手術(shù)的體位安置及護(hù)理[J].護(hù)理研究, 2011,25(3) :221-222.

[4]姚莉,鄧妮惠.麻醉護(hù)理在臨床麻醉工作中的管理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(14) :1295