陶宇 張歌

草莓狀血管瘤是嬰幼兒最常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)病率通常為1%～2%，面頸部占40%～60%，男女比約1∶3[1]。目前治療方法有類(lèi)固醇治療、平陽(yáng)霉素治療、放射治療、干擾素治療、手術(shù)治療、激光治療等，其中激光治療療效尤為明顯。收集我科自2008年6月～2011年6月應(yīng)用595nm脈沖染料激光和1064nm長(zhǎng)脈寬Nd：YAG激光兩種激光儀聯(lián)合治療草莓狀血管瘤患者433例，總結(jié)病例分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月～2011年6月門(mén)診收治的嬰幼兒草莓狀血管瘤患者433例，其中男性198例，女性235例，年齡25d～3歲。病變部位分別位于頭面部、頸部、軀干部、四肢和外陰，瘤體大小0.3cm×0.3cm～9cm×14cm。

1.2 治療方法

1.2.1 治療儀器 采用美國(guó)CANDELA公司生產(chǎn)的Vbeam激光治療儀（波長(zhǎng)595nm,脈寬1.5～40ms，光斑直徑7mm）和長(zhǎng)脈寬Nd：YAG激光治療儀（波長(zhǎng)1064nm，脈寬0.25～300ms，光斑直徑3mm）。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 治療前病變部位拍攝照片存檔，術(shù)前常規(guī)消毒治療區(qū)，通常不需要麻醉，對(duì)于疼痛不能耐受者可局部外用復(fù)方利多卡因乳膏或氯胺酮肌肉注射。

1.2.3 操作方法 根據(jù)病變部位皮損情況選擇激光儀及治療參數(shù)。對(duì)于病變組織面積小，皮損厚度<5mm者選用595nm脈沖染料激光，治療以即可反應(yīng)呈灰褐色為合適能量，脈寬10～40ms，光斑重疊10%，病變部位要求光斑全覆蓋，部分部位可重復(fù)光斑，每次治療間隔4～8周。對(duì)于病變皮損厚度>5mm者，先選用長(zhǎng)脈寬Nd：YAG激光治療1～2次，治療以即刻反應(yīng)呈灰白色為合適能量，脈寬20～50ms，光斑不能重疊，通常還需要一定間隔，每次治療間隔4～8周，病變明顯控制后再用595nm脈沖染料激光繼續(xù)治療。

1.2.4 術(shù)后處理 治療后術(shù)區(qū)給予冰袋外敷10～20min，外用抗生素軟膏2～3d，避免搔抓和劇烈運(yùn)動(dòng)出汗，結(jié)痂待其自然脫落，治療期間避免強(qiáng)光照射術(shù)區(qū)。

1.3 療效判定 療效判定在術(shù)后痊愈或5次治療后1個(gè)月進(jìn)行。治愈為皮損完全消失，膚色正常，基本無(wú)瘢痕遺留；顯效為皮損明顯蒼白變平，范圍縮?。挥行槠p停止生長(zhǎng)，表面皺褶增多，顏色變淺；無(wú)效為皮損變化不明顯或繼續(xù)迅速生長(zhǎng)。

2 結(jié)果

433例患者中，有14例患者未能控制瘤體生長(zhǎng)，改用其他治療方案，定為無(wú)效，占3.2%；痊愈320例，占73.9%；顯效80例，占18.5%；有效19例，占4.4%。不良反應(yīng)以色素沉著為主，均在一年內(nèi)自行恢復(fù)；19例出現(xiàn)輕度點(diǎn)狀萎縮性瘢痕，經(jīng)1～2a逐漸自行恢復(fù)，無(wú)增生性瘢痕等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

草莓狀血管瘤又稱(chēng)單純性血管瘤，是以?xún)?nèi)皮細(xì)胞增殖及新生毛細(xì)血管形成為病理基礎(chǔ)的良性腫瘤，臨床上表現(xiàn)為一個(gè)或數(shù)個(gè)鮮紅色、柔軟、分葉狀腫瘤，表面呈顆粒狀，形似草莓，邊界清楚，壓之不易褪色；好發(fā)于面頸和頭皮。草莓狀血管瘤的生長(zhǎng)通常經(jīng)歷增生期、穩(wěn)定期、消退期3個(gè)不同的生長(zhǎng)階段；一般在出生后3～5周開(kāi)始出現(xiàn)；起初為小的紅色斑點(diǎn)，以后迅速增長(zhǎng)，1～2歲停止生長(zhǎng)，并逐漸退化，70%～80%患兒在5～7歲時(shí)可自行完全消退。雖然大部分血管瘤可自行消退，但在消退過(guò)程中缺血壞死的概率為20%～30%，壞死引起的組織缺損占60%～85%[2-3]，尤其臨近眼、耳、口唇、外耳道的瘤體容易侵襲相關(guān)器官，導(dǎo)致功能障礙和顏面部畸形，給患兒及家庭帶來(lái)巨大的心理壓力。草莓狀血管瘤出生時(shí)血管位置通常較表淺，位于真皮淺層，隨年齡的增長(zhǎng)血管逐漸擴(kuò)張，可侵及到真皮深層或皮下組織，并且隨年齡增長(zhǎng)毛細(xì)血管密集交織，基底大量血管交通支形成，增加了治療的難度，所以對(duì)于不能自行消退的生長(zhǎng)迅速的血管瘤應(yīng)早期診斷，早期治療。

血管瘤的治療方法很多，但由于均存在不同程度的不良反應(yīng)，限制了這些方法的使用范圍。激光在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用在近20年得到迅速發(fā)展，這期間各種血管瘤治療儀不斷被研發(fā)并在臨床上使用，取得良好的療效，成為一些血管性疾病的首選治療方法。選擇性光熱作用原理是當(dāng)前被廣泛接受的激光治療血管性疾病的理論基礎(chǔ)，根據(jù)該理論治療時(shí)血管中的血紅蛋白選擇性吸收特定波長(zhǎng)激光的能量，血紅蛋白受熱凝固，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管痙攣，組織缺血壞死，凝結(jié)壞死，血管逐漸封閉萎縮，達(dá)到治療的目的。

不同的波長(zhǎng)激光由于在不同組織中的吸收和穿透深度有所不同，因此治療時(shí)不同的波長(zhǎng)激光儀具都有其自身的優(yōu)勢(shì)和局限性，因此根據(jù)病變組織的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)選擇不同的激光儀有助于療效的提高。595nm激光儀的組織穿透深度為3～5mm，位于血紅蛋白特異性的吸收峰值附近，能量易被吸收，治療時(shí)光斑可重疊，治療后不易產(chǎn)生瘢痕，兒童的治療安全性高；但對(duì)于較厚的血管瘤受治療深度限制療效不佳，對(duì)生長(zhǎng)迅速的血管瘤控制效果差。1064nm激光儀穿透深度5～10mm[4-5]，可達(dá)到皮下組織，對(duì)于較深的組織也有療效，但由于波長(zhǎng)不在血紅蛋白的吸收峰值，治療時(shí)需要更大的能量才能達(dá)到治療的要求，能量控制較為困難，治療時(shí)不能重疊光斑，易形成瘢痕。我們?cè)谥委煏r(shí)綜合利用2種治療儀的各種特定，在提高療效的同時(shí)減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

在治療中發(fā)現(xiàn)治療的結(jié)果及次數(shù)與治療時(shí)的年齡、瘤體的性質(zhì)、大小、部位相關(guān)?；颊吣挲g越小、面積越小、組織厚度越薄、治療的次數(shù)越少，這可能因?yàn)槟挲g越小、血管越表淺、瘤體的血管越細(xì)小，激光能量越容易達(dá)到治療能量，而隨瘤體面積增大、厚度增加、直徑增加、皮下組織松軟水含量增加，治療時(shí)組織對(duì)激光的吸收受到影響的緣故。治療中發(fā)現(xiàn)對(duì)于治療無(wú)效的病損都伴有皮下組織或更深部位的血管瘤或血管畸形的形成，由于激光穿透深度的限制，不能有效控制瘤體的生長(zhǎng)，此時(shí)要及早明確伴有的深部血管瘤結(jié)合手術(shù)或注射等方法綜合治療才能有效。

綜上所述，激光早期干預(yù)能有效抑制血管瘤的增生，促進(jìn)血管瘤消退，副作用少，效果良好，是嬰幼兒草莓狀血管瘤治療的首選方法，但多次治療后有形成瘢痕的可能性；激光治療的結(jié)果存在有個(gè)體差異，并且激光的穿透是有限的，對(duì)于深部的血管瘤任何非侵入性的激光治療都是無(wú)效的，治療中血管瘤生長(zhǎng)迅速要及時(shí)變更治療方案。

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