李文華 龍顯斌 賀常仁 馬虹

股骨粗隆部以松質(zhì)骨為主，老年人常伴發(fā)骨質(zhì)疏松，該部位容易發(fā)生骨折。此類患者常合并內(nèi)科疾病及不同程度的臟器功能障礙，保守治療需長期臥床，并發(fā)癥較多，死亡率為15%～20%，現(xiàn)多主張早期手術治療[1]。但手術面臨傳統(tǒng)內(nèi)固定裝置如普通加壓鋼板固定困難，術后易出現(xiàn)內(nèi)置物松動，軟組織并發(fā)癥多，骨折愈合時間長甚至不愈合等風險。并且由于骨折部位骨質(zhì)疏松，常規(guī)內(nèi)固定材料常有導致治療失敗的報道[2]。我院2008年1月～2010年2月共收治42例老年股骨粗隆間骨折患者，應用股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療，術后使用抗骨質(zhì)疏松藥物，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，男22例，女20例；年齡66～89歲，中位年齡72歲。致傷原因:跌傷28例，交通事故傷11例，墜落傷3例。骨折按Evans分類:Ⅰ型3例，Ⅱ型21例，ⅢA9型例，ⅢB型6例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例。大部分患者合并不同程度的內(nèi)科疾病，有心血管系統(tǒng)疾病26例，呼吸系統(tǒng)疾病14例，消化系統(tǒng)疾病3例，糖尿病11例。術前X線骨盆平片按Singh分級:健側(cè)股骨近端骨質(zhì)疏松指數(shù)均在Ⅲ級以下，腰椎雙能X線吸收測定(DXA)骨量丟失均在50%以上，骨密度(BMD)術前T值≤-2.5SD，均屬于重度骨質(zhì)疏松癥。受傷至手術時間為3～7d，平均4.3d。

1.2 術前準備 脛骨結(jié)節(jié)牽引或皮膚牽引，詳細體格檢查和實驗室檢查，了解患者的身體狀況，多科室協(xié)作積極治療合并癥，盡快改善患者功能狀態(tài)，使患者各臟器功能指標達到或接近正常水平。拍雙髖關節(jié)正位片及患側(cè)股骨全長X線片，根據(jù)X線片情況選擇適宜長度的鎖定鋼板。術前行手術、麻醉風險評估，備新鮮濃縮紅細胞2U。術中預防性應用抗生素。

1.3 手術方法 以氣管插管全身麻醉為主，少數(shù)用連硬外麻醉。患者仰臥位，患側(cè)臀部稍墊高。從大粗隆外側(cè)至股骨上段外側(cè)作切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，縱行切開闊筋膜張肌、髂脛束、股外側(cè)肌，顯露大粗隆部和股骨上段外側(cè)，暴露骨折部，牽引下復位骨折端，一般不切開內(nèi)后方，內(nèi)側(cè)和后側(cè)不剝離骨膜以保留血運，對于小粗隆區(qū)骨折塊明顯分離者需盡可能解剖對位，以恢復內(nèi)側(cè)和內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性。將預備好的鎖定鋼板按股骨粗隆生理解剖弧度放置在股骨上段外側(cè)，用細克氏針從鎖定鋼板上預留的針孔鉆入予臨時固定骨折端，透視下證實骨折復位良好，再用3枚2.5mm克氏針在導向器引導下從鎖定鋼板上端的3個鎖定孔中鉆入皮質(zhì)，經(jīng)股骨頸至股骨頭下0.5cm，C臂證實3枚克氏針的頸干角、前傾角良好及鋼針長度后，分別在導向器引導下空心鉆頭套過克氏針鉆孔，置入3枚鎖釘固定骨折近端，骨折遠端先固定1枚皮質(zhì)骨螺釘。再去除臨時固定克氏針，逐一鉆孔攻絲，擰入適當鎖釘及皮質(zhì)骨螺釘，完成內(nèi)固定。最后C臂透視，證實無誤，再放置引流，縫合切口。

1.4 術后處理 術后24h內(nèi)拔引流管，常規(guī)應用抗生素3d，皮下注射低分子肝素鈉7～10d預防下肢靜脈栓塞。給予鈣劑、維生素D、降鈣素或雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松，分別于服藥后第4周、第3、6個月監(jiān)測血鈣、血肌酐，以后每6個月監(jiān)測1次，1年后復查骨密度?；颊咝g后第2d開始進行下肢肌肉等長收縮及踝關節(jié)伸屈活動，術后3d逐步墊高膝關節(jié)進行膝關節(jié)及股四頭肌功能鍛煉，術后12d左右傷口拆線，手術3～4周后扶雙拐下床，不完全負重活動，定期復查X線片，根據(jù)骨痂(尤其是內(nèi)側(cè)骨痂)情況，決定負重時間和負重量。待骨折愈合后棄拐逐步負重行走。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示。組間比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

手術時間為45～85min,平均57.3min。術中出血量為70～240m1.平均140ml。術后沒有1例發(fā)生心力衰竭、肺部和泌尿系的感染，所有患者沒有其他并發(fā)癥，均順利康復出院。所有患者術后隨訪6個月～24個月，平均12個月，經(jīng)X線檢查骨折愈合時間12～14周，42例患者均獲得愈合，無骨不連、畸形愈合及短縮，無髖內(nèi)翻畸形、鋼板松動斷裂、僅1例螺釘松動退出、無傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)Matta髖關節(jié)評分，評分由術前的(42.6±7.6)分提高至(88.7±5.9)分。差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中優(yōu)29例，良10例，可3例，優(yōu)良率達到了92.9%。BMD術后12個月T值≤-1.5SD，骨質(zhì)疏松程度明顯減輕。

3 討論

3.1 老年股骨粗隆間骨折手術治療的必要性 股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人[3]。傳統(tǒng)的非手術治療方法多采用骨牽引或皮牽引，由于患者臥床時間長，容易出現(xiàn)呼吸道、泌尿道感染壓瘡等并發(fā)癥。骨折愈合后易出現(xiàn)髖內(nèi)翻，下肢外旋和短縮等畸形，不同程度地影響下肢功能。治療過程中病死率可高達15%～20%[4]。在患者無嚴重心、肺、腦等疾病的情況下，建議積極手術治療，使患者能縮短臥床時間及盡早下床活動，減少并發(fā)癥，恢復肢體功能，提高生活質(zhì)量。

3.2 鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的優(yōu)點 股骨粗隆間骨折手術治療的內(nèi)固定方法較多，如鵝頭釘、空心釘、DHS、Gamma釘?shù)?，在一般情況下，這些內(nèi)固定材料均能較好地解決骨折端旋轉(zhuǎn)、滑移問題，達到骨折愈合所要求的堅強固定。但是對于老年人，股骨粗隆部位骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏，股骨粗隆間骨折常呈粉碎性，采用上述固定方法較易出現(xiàn)螺釘切割股骨頭頸、螺釘松動、拔釘、骨折再移位等并發(fā)癥而導致手術失敗。鎖定鋼板克服了上述內(nèi)固定材料的缺點，其通過相互交錯的成角度螺釘和鋼板之間的內(nèi)鎖定三維固定骨折，相當于一種內(nèi)固定支架，其生物力學特性為具有抗壓、抗彎、抗扭力、抗脫釘、把持力強等。由于螺釘與鋼板之間存在著成角穩(wěn)定性，不但承載能力大，而且軸向穩(wěn)定性牢靠，應力遮擋小，增加了抗彎、抗扭轉(zhuǎn)能力，把持力強等，骨折端固定牢固。鎖定后有足夠的穩(wěn)定性，對骨質(zhì)疏松的老年患者能有效的預防骨折移位的發(fā)生。其減少手術的創(chuàng)傷，且術后滲出少、康復快。上述病例中患者Matta髖關節(jié)評分，手術后較術前提高近45%，就是最好的說明。

3.3 骨質(zhì)疏松的治療 本組老年患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，因此采用有效藥物治療骨質(zhì)疏松是骨質(zhì)疏松骨折的必要治療基礎。藥物治療的目的是抑制快速骨吸收，增加骨形成，改善骨質(zhì)量，提高骨強度，增強螺釘?shù)陌殉至?，減輕疼痛癥狀，提高內(nèi)固定的療效，在不妨礙骨折愈合的前提下治療骨質(zhì)疏松，可減少再骨折的發(fā)生率。因此老年人骨折需要同時治療骨質(zhì)疏松，否則很容易引發(fā)再次骨折。本期研究用鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療老年性股骨粗隆間骨折，患者的骨質(zhì)疏松達到了明顯的改善，能很好的預防再次骨折。

綜上所述，鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折具有損傷小、固定可靠、骨折愈合率高等特點，術后聯(lián)合使用抗骨質(zhì)疏松藥物，可提高骨強度，減輕骨質(zhì)疏松程度，在老年股骨粗隆間骨折的治療中可獲得良好的效果。

[1]吳建國，尹律平，湯俊連，等.老年髖部骨折的治療選擇及圍手術期處理[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2005，20(1):47-48.

[2]劉海春，陳允震，楊子來，等.股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折不同內(nèi)固定療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2005，20(1):18.

[3]周樹根.股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折[J].當代醫(yī)學，2012，18（7）：87-88.

[4]唐佩福，姚琦，黃鵬，等.微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2007，22(11):908.