徐蜀瑜 周菲

產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)是以妊娠期、圍生期多種疾病引發(fā)的彌漫性血管內(nèi)凝血為主要臨床特征的病理生理過(guò)程，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]。其起病急驟，病情兇險(xiǎn)，治療困難，死亡率高。本文以2008年10月～2011年10月共救治的56例產(chǎn)科出血并發(fā)DIC的患者為研究對(duì)象，總結(jié)診治體會(huì)，并探討其臨床特點(diǎn)和處理策略。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年10月～2011年10月共救治的56例產(chǎn)科DIC患者，年齡23～42歲，平均28歲。孕周：22～41周，平均38.6周。孕產(chǎn)次：孕次>3次以上者36例：孕4～7次者10人，產(chǎn)次>2次者39人，大多為經(jīng)產(chǎn)婦。

1.2 發(fā)病誘因 產(chǎn)后出血20例(子宮收縮乏力16例，宮頸裂傷4例)，前置胎盤17例(疤痕子宮合并前置胎盤10例)，重度子癇前期或子癇10例（其中并發(fā)胎盤早剝6例），死胎4例，羊水栓塞2例，妊娠合并肝病2例，妊娠合并血液病1例。56例患者中12例行子宮切除，6例發(fā)生死亡。

1.3 臨床表現(xiàn) 56例患者均表現(xiàn)為子宮出血不止，表現(xiàn)為術(shù)中大出血或陰道流血不止，出血不凝，出血量1500～8000ml，平均出血量2900ml?；颊呔胁煌潭刃菘?；其次是全身出血傾向，針眼出血、皮下淤血、消化道出血、腹膜腔內(nèi)出血、腸壁出血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等。其中有一例患者入院時(shí)已發(fā)生DIC，積極行子宮切除術(shù)后腹腔內(nèi)膜及腸壁廣泛滲血近10000ml并發(fā)多器官功能衰竭死亡。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室篩選指標(biāo),即有以下3項(xiàng)或3項(xiàng)以上異常者可診斷：⑴血小板<10×109/L，或進(jìn)行性下降;(2)纖維蛋白原<1.5g/L或呈進(jìn)行性下降;(3)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（比正常延長(zhǎng)3秒以上）；(4)3P試驗(yàn)陽(yáng)性；(5)D-二聚體陽(yáng)性；(6)纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)>20mg/L。

1.5 DIC的診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)一般包括三方面：原發(fā)病、臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查[2]:(1)存在易引發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病，如產(chǎn)后大出血、重度妊高癥，胎盤早剝，前置胎盤，羊水栓塞，死胎等；(2)多發(fā)性出血傾向，產(chǎn)婦表現(xiàn)為持續(xù)陰道流血，血液不凝，止血困難，同時(shí)可以出現(xiàn)其他多部位出血病灶，或不易以原發(fā)病能解釋的循環(huán)衰竭；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查有三次或三次以上的異常。

1.6 DIC的治療 ⑴正壓高流量吸氧；⑵有效的微循環(huán)灌注，迅速補(bǔ)充血容量，成分輸血及補(bǔ)充凝血因子，在患者術(shù)前或入院搶救的第一時(shí)間迅速開(kāi)通深靜脈置管，保持有3～4條暢通的輸液通道，其中一條為中心靜脈監(jiān)測(cè)，要求補(bǔ)充血容量達(dá)到兩個(gè)“100”兩個(gè)“30”，即收縮壓>100mmHg，心率>100次/分，尿量>30ml，HCT>30%，中心靜脈壓在6～12cmH2O;(3)小劑量使用肝素，除活動(dòng)性大出血外，10例患者在DIC早期或者較早期采用小劑量肝素治療。方法：肝素10mg加入生理鹽水10倍稀釋后靜注，隨之以10mg肝素加入生理鹽水或5%葡萄糖鹽水250ml緩慢靜點(diǎn);(4)纖維蛋白原及抗纖溶藥物的使用，血漿纖維蛋白原<1.5g/L時(shí)靜點(diǎn)纖維蛋白原2～4g/L，在DIC后期可使用止血芳酸，或立止血。(5)及時(shí)去除病因，在阻斷促凝物資繼續(xù)入母血的基礎(chǔ)上糾正凝血功能障礙[3],當(dāng)子宮出血量大且難以止血，休克短期內(nèi)不易糾正，則及時(shí)果斷行子宮切除,(6)止血處理之后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。

2 結(jié)果

56例患者中，搶救成功50例，成功率89%（12例行子宮切除術(shù)，10例早期使用小劑量肝素），死亡6例（產(chǎn)后出血2例，羊水栓塞、重度妊高癥、妊娠合并肝病、前置胎盤各1例）。

3 討論

由產(chǎn)科因素引發(fā)的凝血功能障礙占總凝血功能障礙的4%～12%，是產(chǎn)科多種高危妊娠常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其病情發(fā)展迅速，兇險(xiǎn)，往往預(yù)后較差[2-3]，以至于發(fā)生多器官功能衰竭而死亡，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)并迅速正確的處理產(chǎn)科凝血功能障礙，是降低孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵[4]。我院自2008年成立以產(chǎn)科為中心，由麻醉科，手術(shù)室，檢驗(yàn)科，血庫(kù)，ICU為協(xié)作輔助科室的產(chǎn)科急救中心，通過(guò)對(duì)56例產(chǎn)科DIC的救治作以下總結(jié)。

3.1 早期診斷 早期診斷是搶救產(chǎn)科DIC成功的關(guān)鍵，結(jié)合病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，DIC易于診斷，早期診斷常為搶救治療爭(zhēng)取了時(shí)機(jī)，而臨床表現(xiàn)則是早期診斷的重要依據(jù)，在分娩過(guò)程中發(fā)生大出血、血液不凝、休克及栓塞等四種臨床表現(xiàn)之一者，即應(yīng)想到本病。結(jié)合產(chǎn)科的高危因素，即使在實(shí)驗(yàn)室結(jié)果未到以前，具有典型的臨床表現(xiàn)即可作出診斷。

3.2 治療 ⑴靜脈通道的建立是搶救DIC成功的第一要素，討論病例大部分病人由院外轉(zhuǎn)入，對(duì)入院時(shí)存在有誘發(fā)DIC高危因素或入院時(shí)已發(fā)生DIC的患者，在實(shí)施手術(shù)或緊急搶救時(shí)由麻醉師或ICU醫(yī)師及時(shí)行深靜脈穿刺，建立有3～4條暢通的靜脈通道，從而保證輸血、輸液及搶救用藥的正常輸入，為DIC成功搶救創(chuàng)造先決條件。⑵對(duì)于有高危因素的孕婦，應(yīng)在手術(shù)前備足血液制品。補(bǔ)充凝血因子在產(chǎn)科DIC中尤為重要，及時(shí)輸入是成功搶救DIC的重要保障，凡大出血引發(fā)DIC，在消耗性低凝期是補(bǔ)充凝血因子的適當(dāng)時(shí)機(jī)，患者均需要快速而充分地進(jìn)行成分輸血、血漿、凝血因子或血小板等，這是阻斷DIC病程的主要措施，這就要求檢驗(yàn)科、血庫(kù)快速協(xié)調(diào)，充分調(diào)集急需的血源并快速完成交叉合血及臨床處理，以保證DIC患者得到及時(shí)、足量的血供。血液制品輸入的早與晚，對(duì)DIC搶救成功與否意義重大。⑶積極治療原發(fā)病，阻斷內(nèi)外源促凝物質(zhì)入血液循環(huán)，是預(yù)防和終止DIC的關(guān)鍵[5]，產(chǎn)前DIC需要抓住時(shí)機(jī)解決分娩問(wèn)題，需適時(shí)果斷進(jìn)行剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血，在積極抗休克治療的同時(shí)，除加強(qiáng)宮縮，及時(shí)快速縫合子宮出血?jiǎng)?chuàng)面，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎、宮腔紗條填塞、子宮背帶式縫合等以盡可能保留患者生育功能，如保守治療無(wú)明顯改善，則應(yīng)及時(shí)果斷行子宮切除。本組資料有12例在輸血、輸液、抗休克情況下果斷行子宮全切除術(shù)，11例獲救，1例患者因術(shù)后陰道殘端及腹腔、腸壁廣泛滲血并發(fā)多器官功能衰竭死亡。其次，肝素的應(yīng)用一直有爭(zhēng)議，關(guān)鍵在于肝素應(yīng)用時(shí)機(jī)的掌握，小劑量肝素在DIC早期應(yīng)用有防止血小板和各種凝血因子的消耗，阻滯DIC向低凝期轉(zhuǎn)化。及早、合理使用肝素是提高治愈率的重要手段。⑷防治多器官功能衰竭，產(chǎn)科DIC嚴(yán)重患者很容易出現(xiàn)多器官功能衰竭，故在治療DIC的同時(shí)要積極防治多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）[6]。將患者轉(zhuǎn)入ICU救治中心進(jìn)行24h全面監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、血氧飽和度、血?dú)狻⒏文I功能、電解質(zhì)，及時(shí)行床旁胸片、B超、注意維持水電解質(zhì)平衡、改善微循環(huán)、糾正低蛋白血癥，選用肝腎毒性小的抗生素，對(duì)腎功能衰竭者及時(shí)行血透，對(duì)呼吸功能衰竭者給予呼吸機(jī)輔助呼吸等。根據(jù)不同發(fā)病原因及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)器官的保護(hù)及器官支持治療，可以提高治愈率[7]。盡可能減少心、肺、肝、腎、腦等重要臟器功能的損傷，保護(hù)、維持其正常生理功能。

3.3 預(yù)防 綜上，產(chǎn)科DIC是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，大部分病例發(fā)生于有合并癥的孕產(chǎn)婦，所以加強(qiáng)孕期宣教、加強(qiáng)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、規(guī)范產(chǎn)前檢查是預(yù)防產(chǎn)科DIC發(fā)生的關(guān)鍵。加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)培訓(xùn)，提高對(duì)可能導(dǎo)致DIC的原發(fā)病的及早發(fā)現(xiàn)和正確處理能力，及時(shí)把病人轉(zhuǎn)送到上級(jí)醫(yī)院診治。對(duì)于產(chǎn)科DIC的搶救，單純靠產(chǎn)科的技術(shù)力量和設(shè)施是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要多學(xué)科聯(lián)合救治，與麻醉科、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、血庫(kù)、ICU充分協(xié)調(diào)合作，形成固有的搶救模式和臨床搶救路徑，才能使最危重的患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到最大限度地救治，從而提高DIC等急危病人的搶救成功率，降低孕產(chǎn)婦死亡率。

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