劉金霞 鄧云 石慧芬

子宮下段瘢痕妊娠是臨床較為少見的一種疾病，是指患者在妊娠時，受精卵和滋養(yǎng)細胞種植于剖宮產(chǎn)切口的瘢痕部位?；颊咴谠缙谝话銦o明顯的癥狀，因此，容易發(fā)生漏診和誤診。而隨著妊娠周數(shù)的逐漸增加，妊娠物在子宮瘢痕處種植，并可以逐漸向子宮肌壁的方向發(fā)展，導(dǎo)致子宮肌層粘連和植入，嚴重者還會出現(xiàn)子宮穿孔和子宮破裂，發(fā)生大出血，危及患者生命，嚴重影響著孕婦的身心健康，是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，也是一種罕見的兇險型異位妊娠[1-2]。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，多次剖宮產(chǎn)發(fā)生率增高，CSP的發(fā)生率也相應(yīng)增加，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2011年12月間我院共收治子宮疤痕妊娠5例，其中2例是我院B超室對約3000例疤痕子宮早孕患者經(jīng)彩色多普勒檢查發(fā)現(xiàn)，給予早期干預(yù)治療，保守治療成功，均保留子宮。1例孕中期來院引產(chǎn)過程中發(fā)生大出血，診斷子宮疤痕處妊娠，行子宮次全切除；1例漏診在人流中發(fā)生大出血，經(jīng)腹行病灶切除，子宮修補；1例因“中孕先兆流產(chǎn)，疤痕子宮,前置胎盤”入院保胎治療，孕30周因出血增多行剖宮產(chǎn)術(shù)，發(fā)現(xiàn)子宮下段疤痕處凸起，胎盤完全植入，子宮下段漿肌層大量血管暴露，考慮晚期CSP，術(shù)中出血兇猛，約4000ml。行子宮全切除術(shù)。

1.2 方法 對有疤痕子宮早孕孕婦進行篩查，年齡22～43歲，平均30歲；均有剖宮產(chǎn)史，手術(shù)方式為子宮下段的橫切口手術(shù)?；颊邚纳洗纹蕦m產(chǎn)到本次疾病發(fā)生時間為5～16年，平均為7.5年。排除有嚴重心肌疾病、嚴重肝腎疾病、嚴重血液病等患者?；颊呔型＝?jīng)史，停經(jīng)時間為35～86d，平均58d。經(jīng)腹部或陰道彩色多普勒超聲對患者進行檢查,觀察孕囊位置、妊娠物與子宮切口處肌層的回聲、血流分布及兩者的分界、宮腔宮頸情況，測量切口疤痕處肌層厚度及多普勒檢測流速曲線分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后60.6%的子宮下段切口處由粘膜層向漿膜層呈楔形凹陷缺損。剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠的聲像圖特征為：患者妊娠囊較低，其妊娠物在子宮前壁的峽部，即剖宮產(chǎn)瘢痕部位。妊娠物和膀胱之間的子宮肌層變薄，妊娠物與子宮切口處的肌層分界不清晰?；继幓芈曒^為紊亂，其血流較為豐富，且為低速低阻型流速曲線，其宮頸形態(tài)無異常。對我院2例早期診斷出的子宮下段疤痕妊娠（CSP）給予保守治療，取得成功。而發(fā)現(xiàn)較晚的3例CSP患者，均發(fā)生大出血，需手術(shù)治療，預(yù)后較差。

2 結(jié)果

2例早期確診者，住院給予MTX(按50mg／m2計算)肌注及口服米非司酮50mg，每12h口服1次，服3d殺胚胎，同時護肝治療，動態(tài)觀察β-HCG及B超變化，β-HCG與血常規(guī)每3～4d復(fù)查1次，肝腎功能及B超每周復(fù)查1次。2例一周后β-HCG明顯降低，2周后在B超引導(dǎo)下或?qū)m腔鏡直視下進行清宮術(shù)，術(shù)中出血在50ml以下。刮出組織送病檢，證實為子宮疤痕處妊娠。另外1例孕中期來院引產(chǎn)過程中發(fā)生大出血，診斷子宮疤痕處妊娠，行子宮次全切除；1例漏診在人流中發(fā)生大出血，行病灶切除，子宮修補；1例因“疤痕子宮,前置胎盤，先兆早產(chǎn)”保胎治療，孕30周因出血增多行剖宮產(chǎn)術(shù)，發(fā)現(xiàn)子宮下段凸起，疤痕處胎盤完全植入，子宮下段漿肌層大量血管暴露，考慮晚期CSP,術(shù)中出血兇猛，約4000ml。行子宮全切除術(shù)。

3 討論

3.1 病因 隨著我國剖宮產(chǎn)人數(shù)的逐年增加，既往罕見的子宮瘢痕處妊娠的發(fā)生率也不斷上升，對患者產(chǎn)生的危害也日趨受到重視。目前，對子宮瘢痕處妊娠的發(fā)病原因仍不清楚，其可能與以下幾點因素有關(guān)：（1）剖宮產(chǎn)手術(shù)一般采用子宮下段的橫切口，手術(shù)后瘢痕形成，瘢痕組織為膠原纖維、纖維蛋白、肌細胞和血管。子宮在復(fù)舊后，瘢痕多在子宮峽部。而子宮峽部的肌層較為薄弱，其結(jié)締組織較多，而瘢痕組織和蛻膜的發(fā)育缺陷，導(dǎo)致受精卵著床后，其管腔較為狹窄，因此，孕卵發(fā)育受阻。當妊娠持續(xù)時，滋養(yǎng)細胞會直接侵入到子宮的肌層，導(dǎo)致肌層內(nèi)的妊娠物生長，其絨毛與子宮肌層彼此粘連，甚至可以引起子宮壁穿透，從而發(fā)生大出血。（2）可能是胚泡通過穿透剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕部位的微小縫隙著床所引起[3]，與剖宮產(chǎn)切口縫合錯位、間距大、手術(shù)后感染致切口愈合差等有關(guān)。同時，疤痕組織形成的縫隙、空洞也有利于受精卵在此著床，此處肌層薄弱，部分孕囊無肌層覆蓋，如此處血管斷裂，斷裂的血管因周圍肌層收縮差而不能自然關(guān)閉，難以達到壓迫止血的作用，出現(xiàn)大出血。（3）子宮瘢痕處妊娠還可能與患者的孕囊運行快、孕囊發(fā)育遲緩等有關(guān)。孕囊在通過宮腔時，還不具有種植的能力；此外，子宮內(nèi)的環(huán)境不利于孕囊的著床也與此疾病的發(fā)生有一定的關(guān)系[4]。

3.2 臨床特點 剖宮產(chǎn)手術(shù)目前多采用子宮下段的橫切口，當子宮復(fù)舊后，瘢痕與周圍蛻膜的組織發(fā)育差，其孕囊著床后，絨毛植入到子宮肌層內(nèi)，而此處的管腔較為狹窄，并不利于正常的孕卵生長和發(fā)育。因此，患者在早期會有早期先兆流產(chǎn)的癥狀，如不規(guī)則的陰道流血等。而使用常規(guī)刮宮方法，患者的胎盤不能剝離完全，而斷裂的血管也由于肌層收縮功能較差，導(dǎo)致關(guān)閉不良，發(fā)生大出血。

臨床癥狀主要為停經(jīng)、少量陰道出血和下腹隱痛不適等，患者在疾病早期，宮頸的形態(tài)一般正常，且宮頸內(nèi)口處于閉合狀態(tài)。但隨著孕婦妊娠周數(shù)的增加，其子宮上部較小，下段逐漸增寬，當孕囊種植向子宮漿膜層逐漸突出，就可能會出現(xiàn)子宮的壓痛。

3.3 早期診斷 如何早期診斷子宮瘢痕處妊娠是十分關(guān)鍵的問題，其關(guān)系到對患者的處理。對患者給予早期的綜合干預(yù)，是保守治療成功的關(guān)鍵，不但減少術(shù)中術(shù)后大出血的可能，還可避免和減少子宮切除的風險。近年來，隨著陰道超聲的應(yīng)用，尤其是陰道彩色多普勒超聲檢查的廣泛開展，CSP得以診斷，大大提高了藥物保守治療的成功率。彩色多普勒超聲是目前診斷此疾病的主要方法，患者的聲像圖特點為：（1）妊娠囊在患者既往剖宮產(chǎn)瘢痕位置生長，且為子宮峽部。（2）妊娠物與膀胱間肌層薄，且血流較為豐富，血流呈低速低阻型流速曲線。（3）患者的子宮頸正常，子宮頸內(nèi)口和外口緊閉，在宮頸管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)妊娠囊。在宮腔內(nèi)也未發(fā)現(xiàn)妊娠囊。

在B超引導(dǎo)下對病灶進行清除，并取組織進行活檢也是診斷此疾病的一種方法。如組織內(nèi)有絨毛和胚胎組織，認為是診斷子宮瘢痕處妊娠的金標準。由于患者早期臨床特點不典型，因此，需要和先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)等進行鑒別。

3.4 臨床治療 CSP一旦確診，應(yīng)及早終止妊娠，在胚胎著床植入早期給予及時干預(yù)，是避免嚴重后果的關(guān)鍵。治療包括保守治療和手術(shù)治療。對CSP的治療，過去采取在輸血輸液條件下行清宮術(shù)，但易發(fā)生大出血。當出現(xiàn)子宮破裂后，必要時可以進行子宮切除手術(shù)。保守治療方法的目的是在殺死胚胎的前提下，盡量減少出血，并保留子宮[5]。臨床常用的治療方法為應(yīng)用甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、米非司酮等保守治療。手術(shù)治療也是目前較為常用的一種方法，能夠有效清除患者的病灶，更好地控制出血。手術(shù)一般需要將局部的瘢痕部妊娠病灶切除，再進行瘢痕修補手術(shù)。此外，子宮動脈甲氨蝶呤灌注和栓塞聯(lián)合使用，也可以提高子宮局部的藥物濃度，進而殺死胚胎組織，使用劑量較小，全身不良反應(yīng)輕。另外，子宮動脈栓塞也可以使胚胎組織缺血缺氧壞死，若同時栓塞，亦有止血的效果。經(jīng)殺胚治療1～2周后，β-HCG至少降至5倍以上，B超引導(dǎo)或?qū)m腔鏡直視下清宮術(shù)徹底清除殘余組織，避免子宮切除，創(chuàng)傷小，病人恢復(fù)快。

4 結(jié)論

在臨床工作中，我們要提高對子宮瘢痕處妊娠的重視程度，對既往有剖宮產(chǎn)的早孕患者，要提高警惕，注意結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、彩色超聲檢查結(jié)果，分析是否有子宮瘢痕處妊娠可能，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，避免盲目進行宮腔操作，早期使用藥物保守治療或經(jīng)子宮動脈灌注與栓塞；根據(jù)胚胎著床情況、β-HCG水平和臨床癥狀調(diào)整治療方案，盡量保留子宮，提高患者生活質(zhì)量。

[1]焦光瓊,凌梅立.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的價值[J].上海醫(yī)學影像雜志,2004,13(2):16.

[2]杜洋,張海松.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠5例臨床分析[J].當代醫(yī)學,2011,17(32):51-52.

[3]王含必.子宮疤痕妊娠的診斷與治療[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34(5):315-317.

[4]白駿,徐望明,楊青,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合情況的B超臨床監(jiān)測[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1997,32(8):195-197.

[5]孟凡.11例剖宮產(chǎn)疤痕妊娠臨床分析和局部注射MTX的療效觀察[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2004,20(5)：274-275.