楊 茜 (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院心胸外科， 湖北 荊州 434020)

1例重癥肌無力合并胸腺瘤病人的護(hù)理體會

楊 茜 (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院心胸外科， 湖北 荊州 434020)

目的：重癥肌無力合并胸腺瘤的患者腺瘤切除術(shù)后容易發(fā)生重癥肌無力危象，術(shù)后密切觀察病情變化、呼吸機(jī)的使用、呼吸道的管理、抗膽堿能藥物的準(zhǔn)確應(yīng)用以及術(shù)后肌力的鍛煉，對患者順利度過手術(shù)期有著極其重要的意義。方法：通過對該患者術(shù)后發(fā)生重癥肌無力危象的觀察、護(hù)理總結(jié)出護(hù)理體會。結(jié)果：通過手術(shù)治療，術(shù)前術(shù)后的精心護(hù)理，患者的積極配合，住院45d后患者康復(fù)出院。結(jié)論：要密切觀察患者生命體征和肌力變化，加強(qiáng)呼吸道管理，做好心理護(hù)理，用藥指導(dǎo)，觀察藥物的作用和不良反應(yīng)，警惕肌無力危象的發(fā)生。

重癥肌無力； 胸腺瘤； 肌無力危象； 護(hù)理

1 臨床資料

入院情況及診療經(jīng)過:患者女，42歲。因間斷咳嗽，咳痰1年，加重伴雙眼瞼無力1月余入院，入院診斷為眼肌型重癥肌無力，合并胸腺瘤。體格檢查:T 35.2℃，P 66次/min，R 20次/min，Bp 90/70mmHg。神志清楚，頸軟，咽部無充血、扁桃體不大，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙眼瞼明顯下垂，雙肺呼吸音清，雙肺肺底可聞及濕性啰音，HR 90次/min，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛，反跳痛，雙腎區(qū)無叩痛。生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。既往無特殊病史。

患者入院后完善相關(guān)檢查，給予抗感染及祛痰對癥支持治療?；颊咝夭吭鰪?qiáng)CT示前上縱膈略偏左側(cè)部占位，考慮為腫瘤性病變，胸腺瘤可能性大。右中肺及左上肺舌段感染。于2011年9月27日行正中開胸胸腺瘤切除術(shù)。于9月28日患者恢復(fù)尚可，術(shù)前診斷為眼肌型重癥肌無力，術(shù)后查體患者肌無力癥狀緩解，于9月28日拔除經(jīng)口氣管插管，予雙鼻塞吸氧5L/min。于術(shù)后第3天患者主訴咳痰無力、呼吸費(fèi)力，心電監(jiān)護(hù)示：BP 100/78mmHg，SpO288％?；颊呙嬲?鼻導(dǎo)管雙給氧下，血氧飽和度維持不佳，心率持續(xù)升高，約在156bpm，意識煩躁，行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，上胃管行胃腸減壓?；颊卟∏榉€(wěn)定后，給予IPN、TPN進(jìn)行營養(yǎng)支持，術(shù)后可能有重癥肌無力危象，呼吸道分泌物增多造成肺部感染，患者出現(xiàn)爆發(fā)性感染，采取補(bǔ)充患者血容量以及丙種蛋白質(zhì)，廣譜抗生素治療，使用丙球沖擊治療，加強(qiáng)被動免疫。停用可能降低白細(xì)胞的藥物。維持患者血電解質(zhì)穩(wěn)定，注意吸痰，著重抗感染治療。為保持呼吸道通暢，防止發(fā)生呼吸衰竭于10月9日患者在局麻下行氣管切開術(shù)，10月10日患者神志清楚，肌力可，呼吸困難明顯緩解，體溫不高，感染控制可，考慮間斷脫機(jī)，導(dǎo)管給氧，SpO298％，鍛煉患者呼吸肌功能。10月11日停呼吸機(jī)，10月17日拔除金屬氣管套管，于10月28日治愈出院，指導(dǎo)患者按時服藥，定期復(fù)查。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1心理護(hù)理

手術(shù)無論大小對于患者來說都是嚴(yán)重的心理應(yīng)激，緊張、焦慮等不良情緒容易誘發(fā)重癥肌無力危象，術(shù)前健康教育尤為重要。我們應(yīng)該從多方面來了解患者，主動安慰和關(guān)心患者，如病房有同樣做過此類手術(shù)的患者，可以讓其進(jìn)行交談，從而增加患者對康復(fù)的信心以及消除手術(shù)帶來的恐懼。告知患者術(shù)后身上可能會有哪些管道，以及各種注意事項(xiàng)，如術(shù)后在監(jiān)護(hù)病房內(nèi)口中帶有氣管插管會有不適及如何與我們交流，做好詳細(xì)的說明，告之醫(yī)護(hù)人員會24h在身邊護(hù)理，讓患者消除孤獨(dú)與恐懼感。

2.2戒煙與呼吸功能的鍛煉

如患者術(shù)前有吸煙，應(yīng)告知患者術(shù)前應(yīng)該戒煙2周以上，告知患者吸煙會增加氣管和支氣管的分泌物，影響排痰。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽和深呼吸。

2.3服藥的管理

減輕肌無力癥狀以利于手術(shù)，術(shù)前常服用抗膽堿酯酶的藥物，嚴(yán)格監(jiān)測患者的術(shù)前用藥，向患者講述術(shù)前用藥與術(shù)后康復(fù)過程的直接關(guān)系，了解漏服和停服的嚴(yán)重性。護(hù)士必須指導(dǎo)患者按醫(yī)囑定時定量的服用，必須做到看服到口后再離開。

2.4做好術(shù)前常規(guī)護(hù)理

包括術(shù)前備皮、備血，灌腸、禁食水、床上練習(xí)大小便等。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化

重癥肌無力是一種自身免疫性疾病，這種自身免疫侵襲神經(jīng)肌肉連接部的機(jī)制尚未闡明，但已知胸腺起著主導(dǎo)作用[1]。麻醉、手術(shù)、出血等都會加重重癥肌無力，導(dǎo)致重癥肌無力危象的發(fā)生，多發(fā)生在術(shù)后24～72h。本例患者于術(shù)后d1生命體征平穩(wěn)，意識狀態(tài)清楚，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，肌力恢復(fù)良好，自主呼吸可，雙肺呼吸音正常，胸部切口無滲血滲液。胸腔及縱膈引流通暢，共引流出血性滲液約800ml。拔除氣管插管，導(dǎo)管給氧。于術(shù)后第3天患者主訴咳痰無力、呼吸費(fèi)力，心電監(jiān)護(hù)示：BP 100/78mmHg，SpO288％?；颊呙嬲?鼻導(dǎo)管雙給氧下，血氧飽和度維持不佳，心率持續(xù)升高，約在156次/min，意識煩躁，行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，定時監(jiān)測血?dú)?，及時與醫(yī)生聯(lián)系。為保持呼吸道通暢，防止發(fā)生呼吸衰竭，于10月9日患者在局麻下行氣管切開術(shù)。10月10日患者神志清楚，肌力可，呼吸困難明顯緩解，體溫不高，感染控制可，考慮間斷脫機(jī)，導(dǎo)管給氧，SpO298％，鍛煉患者呼吸肌功能。于術(shù)后d14順利脫機(jī)，患者口腔分泌物明顯減少，無出汗流涎，呼吸有力，眼瞼無下垂。故早期拔除氣管插管，雖然可以減少對病人刺激，避免情緒的波動，同時減少因?qū)Ч艽碳ざa(chǎn)生的痰量，但是也有延誤搶救時機(jī)的危險。

3.2加強(qiáng)呼吸道的管理

呼吸機(jī)輔助通氣可以迅速解除呼吸肌無力所致的缺氧，改善通氣功能。但是要十分重視痰液的清理、排除，排痰是呼吸治療過程中的重要環(huán)節(jié)，注意無菌操作，避免加重肺部感染[2]。病人長期應(yīng)用抗膽堿藥物治療,呼吸道分泌物增多,術(shù)后咳嗽無力影響痰液自排,呼吸道分泌物易潴留,導(dǎo)致肺部感染。我們應(yīng)用藥物解痙、抗炎,及時吸痰，留置胃管持續(xù)減壓以免胃內(nèi)容物返流，阻塞呼吸道造成窒息，注射新斯的明恢復(fù)吞咽反射。病人術(shù)后予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,神志清醒、自主呼吸平穩(wěn)、肌力恢復(fù)良好后拔除氣管插管停呼吸機(jī),予雙鼻塞吸氧5L/min,鼓勵患者深呼吸,有效咳嗽。出現(xiàn)重癥肌無力危象時及時搶救,呼吸機(jī)輔助呼吸,氣管切開,氣道濕化,及時吸痰,吸痰動作做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快、輕,吸痰前后給予純氧通氣1～2min,吸痰時脫機(jī)時間小于15s,吸痰前后適當(dāng)給予氣道濕化液2～5ml/次,2h/次，以免濕化液積聚在肺內(nèi)引起肺水腫。隨時注意觀察病人自主呼吸情況。病情穩(wěn)定后,采用間斷脫機(jī)，逐漸延長停機(jī)時間，并每日進(jìn)行血?dú)夥治觯B續(xù)停機(jī)超過48h,血?dú)夥治鼋Y(jié)果滿意后，決定停機(jī)。

3.3氣管切開的護(hù)理

氣管切開后需觀察切口有無滲血、皮下氣腫、套管系帶松緊是否合適,更換敷料2次/日,潮濕或有痰液時隨時更換,協(xié)助患者翻身叩背，1次/2h,使痰松動易于吸痰或咳出。進(jìn)行吸痰及更換氣管切開處敷料等一系列操作均須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

3.4胸腔縱隔引流的觀察

胸腺瘤摘除術(shù)多為胸骨正中切口,術(shù)后應(yīng)注意有無兩側(cè)胸膜破裂，發(fā)現(xiàn)兩肺呼吸音不對稱,疑有繼發(fā)性氣胸或縱隔擺動時,立即報告醫(yī)生。引流管保持密封通暢,妥善固定,避免滑脫,注意觀察引流液的色、質(zhì)、量,胸引瓶水柱波動情況,傷口出血情況。

3.5合理慎重用藥

定期進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),選擇有效抗生素,預(yù)防感染。忌用肌松劑,慎用對呼吸有抑制的藥物,如鏈霉素、慶大霉素、度冷丁、安定、嗎啡等。術(shù)后嚴(yán)密觀察重癥肌無力危象發(fā)生的同時,需要正確鑒別抗膽堿藥物用藥的過量與不足[3],要送藥到口,或經(jīng)胃管注入,確保療效,并觀察用藥后的反應(yīng),發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

3.6營養(yǎng)支持

監(jiān)測血糖及控制飲食,病人術(shù)后第1天停呼吸機(jī)后,參考血糖值,將牛奶、果汁、稀飯、面條、營養(yǎng)湯等合理搭配后,指導(dǎo)患者按時按量選用。重癥胸?zé)o力危象發(fā)生行氣管插管后,進(jìn)食困難,熱量來源不足,予插胃管進(jìn)行IPN,第1天予能全素500ml用胃腸營養(yǎng)泵以40ml/h速度鼻飼,病人無腹脹腹痛等胃腸道不適,第2天調(diào)整為80～100ml/h,以后每日用量1000ml,補(bǔ)充熱量維生素及微量元素。此外,每日經(jīng)中心靜脈置管行TPN,有時加輸成份血。拔胃管后,再參考血糖情況,同病人及其家屬一起制定病人飲食計(jì)劃。氣管切開期間，鼓勵病人經(jīng)口進(jìn)食，少量多餐，逐日減少IPN、TPN的用量。

3.7心理護(hù)理

由于患者術(shù)后一直處于清醒狀態(tài)，我們的一切護(hù)理操作都會給患者帶來焦慮和恐懼，在操作時要及時與患者溝通，耐心交談，并鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病。

4 體 會

胸腺瘤合并重癥肌無力患者術(shù)前發(fā)生重癥肌無力危象的主要誘因是情緒影響,術(shù)前我們做好心理護(hù)理,穩(wěn)定病人的情緒。術(shù)后要密切觀察患者生命體征和肌力變化，加強(qiáng)呼吸道管理，做好心理護(hù)理，用藥指導(dǎo)，觀察藥物的作用和不良反應(yīng)，警惕肌無力危象的發(fā)生。

[1]盧美秀.重癥肌無力的護(hù)理[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999：938-944.

[2]仲月霞，曹義戰(zhàn)，王伯良，等.氣管插管患者的護(hù)理體會[J].解放軍護(hù)理雜志，2004，21(10):62-63.

[3]吳濤，涂來慧，張仁琴.伴胸腺瘤的重癥肌無力患者治療和預(yù)后[J].中華神經(jīng)科雜志，2001，34(2)：84-87.

[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.02.014

R473.6

A

1673-1409(2012)02-R026-03

2011-12-31

楊茜(1985-)，女，湖北仙桃人，護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。