胡 力 (松滋市人民醫(yī)院外科，湖北 松滋 434200)

老年性胃癌手術(shù)40例臨床分析

胡 力 (松滋市人民醫(yī)院外科，湖北 松滋 434200)

目的：探討老年人胃癌手術(shù)的臨床特點。方法：回顧性分析老年胃癌手術(shù)40例患者的臨床資料。結(jié)果：40例老年胃癌病人，27例合并高血壓、慢支、肺氣腫、糖尿病等老年常見病。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥共8例次，死亡3例；術(shù)后5年生存率為30％。結(jié)論：老年胃癌病人常伴有慢性疾病，加強(qiáng)圍手術(shù)期處理可減少術(shù)后并發(fā)癥，選擇合理術(shù)式可提高5年生存率。

老年人；胃腫瘤；手術(shù)治療；圍手術(shù)期

為探討老年人胃癌手術(shù)的臨床特點，回顧性分析2000年1月至2005年12月我科收治的老年性胃癌手術(shù)40例患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組男性33例，女性7例，年齡61～83歲。有上腹痛史12例，近期消瘦 34例，并發(fā)上消化道出血13例，并發(fā)幽門梗阻6例，并發(fā)胃穿孔7例。合并發(fā)高血壓10例，慢支肺氣腫8例，貧血和低蛋白血癥8例，糖尿病4例。按 TNM分期，Ⅰ期2例，Ⅱ期21例，Ⅲ期17例。行根治性切除24例，其中16例行D1根治術(shù)，8例行D2根治術(shù)。行姑息性胃癌切除12例，行胃癌穿孔修補(bǔ)4例。術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)5例，方法：術(shù)后 24h經(jīng)術(shù)中放置的鼻空腸管滴入糖鹽水500ml，次日改用能全力500ml，以后每天增加500ml直到全量(2000～2500ml)。待患者排氣開始口服后，根據(jù)口服量減少能全力量。

術(shù)后肺部感染34例，切口裂開1例。1年內(nèi)死亡3例( Ⅲ期)，1例死于胃癌穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔，另2例分別死于心功能衰竭和呼吸衰竭。存活2年3例 (Ⅲ期)；存活3年9例(Ⅱ期 3例，Ⅲ期6例)；存活4年11例(Ⅱ期8例，Ⅲ期3例)；存活5年12例( Ⅰ期2例，Ⅱ期10例)，術(shù)后5年生存率為30％。另失訪2例(Ⅲ期)。

2 討 論

2.1診斷

體質(zhì)量減輕和腹痛是老年性胃癌的常見癥狀，由于早期癥狀隱匿，不易早期診斷，臨床上患者多因為出現(xiàn)并發(fā)癥而就診，本組以消化道出血為多見。我們體會：老年病人有上腹痛史，有胃部分切除手術(shù)史，出現(xiàn)上消化道出血、幽門梗阻及胃穿孔、體質(zhì)量下降，應(yīng)懷疑胃癌可能。胃透視、內(nèi)窺鏡檢查和活檢是胃癌診斷的三個重要手段。胃鏡檢查和活組織檢查是診斷胃癌的最好方法。X線診斷能確定腫瘤的位置大小，周圍的侵犯程度，對腫瘤性質(zhì)的分析，估計手術(shù)的可能性及預(yù)后等均有較重要的意義。

2.2治療

由于60歲以上胃癌惡性程度低，發(fā)展慢，雖然臨床上老年性胃癌多為進(jìn)展期，手術(shù)治療通常能獲得較好的治療效果。所以對于老年性胃癌應(yīng)爭取積極的手術(shù)治療。老年性胃癌常合并重要臟器疾患，并多因出現(xiàn)并發(fā)癥而就診，處理困難。應(yīng)注意術(shù)前準(zhǔn)備，掌握手術(shù)時機(jī)，選擇合理術(shù)式，加強(qiáng)術(shù)后處理。

充分的術(shù)前準(zhǔn)備是降低手術(shù)死亡的重要措施。術(shù)前維護(hù)重要器官功能，尤其是心肺功能。適當(dāng)輸血及全胃腸外營養(yǎng)糾正貧血和低蛋白血癥。圍手術(shù)期靜脈營養(yǎng)可以改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)和提高細(xì)胞免疫功能。對并發(fā)幽門梗阻者應(yīng)調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，術(shù)前留置胃管，用溫鹽水洗胃以減輕胃粘膜水腫。對于并發(fā)上消化道出血者，由于急診手術(shù)風(fēng)險大，應(yīng)盡可能保守治療控制出血后限期手術(shù)。如果癌腫侵犯大血管，加上癌組織質(zhì)地硬脆，收縮性差，則出血不易自止。所以經(jīng)保守治療無效時應(yīng)積極手術(shù)治療，以免失去手術(shù)機(jī)會。以下情況應(yīng)考慮行急診手術(shù)：短時間內(nèi)大量出血，持續(xù)輸血800ml以上而不能維持循環(huán)穩(wěn)定者；近期反復(fù)嘔血、便血者[1-2]；經(jīng)胃鏡檢查證實為動脈破潰活動性出血者。對于合并急性穿孔者，一旦明確診斷應(yīng)盡快手術(shù)。

由于老年患者手術(shù)耐受性差，對老年性胃癌應(yīng)盡量選擇簡單有效的術(shù)式，減輕手術(shù)打擊，盡量保證手術(shù)安全。一般情況胃切除范圍為：近端胃大切應(yīng)切除食管3cm，遠(yuǎn)端胃大切除十二指腸3cm，切緣距腫物應(yīng)達(dá)5cm。過大范圍的胃切除并不能增加壽命。對于70歲以上的胃底癌，在保證近側(cè)胃切端距腫瘤邊緣2cm以上，應(yīng)盡量保留近端胃組織，這樣可以縮短手術(shù)時間，保證手術(shù)安全。本組有2例作此術(shù)式，隨訪3年均未見局部復(fù)發(fā)。淋巴結(jié)清掃應(yīng)盡量作到D1淋巴結(jié)清掃，D2淋巴結(jié)清掃已是足夠，一般情況D3淋巴結(jié)清掃對老年性胃癌是不合適的。對于胃癌合并出血及穿孔急診手術(shù)者，行胃癌切除D1淋巴結(jié)清掃是最理想術(shù)式。由于胃癌行穿孔修補(bǔ)術(shù)穿孔不易愈合，且對腫瘤無治療作用，預(yù)后極差，所以應(yīng)盡量作胃癌切除。如果穿孔時間超過12h，同時全身狀況較差或合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無法耐受胃癌切除，則應(yīng)行穿孔修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)時應(yīng)用大網(wǎng)膜修補(bǔ)，同時加腹腔引流術(shù)。穿孔修補(bǔ)術(shù)后2～3周應(yīng)爭取積極的胃癌切除。

完善的術(shù)后處理也是保證治療成功的重要環(huán)節(jié)，心肺功能衰竭是老年胃癌最常見的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)注意心功能監(jiān)測，控制補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度，本組有1例因術(shù)后補(bǔ)液過快誘發(fā)心衰死亡。由于老年胃癌手術(shù)多采用全麻，加上常合并有肺部疾病，所以容易出現(xiàn)術(shù)后肺部感染。術(shù)后應(yīng)霧化吸放，幫助病人翻身拍背，鼓勵病人咳嗽排痰。術(shù)后營養(yǎng)支持對老年胃癌病人，尤其是術(shù)前有營養(yǎng)不良和貧血者尤為重要[3]。術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)能有效改善病人營養(yǎng)狀況和免疫功能，并有利于胃腸功能的恢復(fù)。本組5例低蛋白血癥患者中手術(shù)后2例出現(xiàn)切口裂開，3例行術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)者無一發(fā)生切口裂開和吻合口漏。

[1]楊培民，趙濱，陸民浩. 圍手術(shù)期靜脈營養(yǎng)治療對胃惡性腫瘤患者細(xì)胞免疫功能的影響[J].中國普通外科雜志，2002，11(8)：458-460.

[2]劉紹華. 老年人急性上消化道大出血53例臨床分析[J]. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，25(5)：665-666.

[3]李濤，何鐵漢，王云海. 老年胃癌手術(shù)50例臨床分析[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2004，27(3)：261.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.02.004

R735.2

A

1673-1409(2012)02-R008-02

2011-12-28

湖北省教育廳B類項目(B20091204)

胡力(1971-)，男，湖北松滋人，主治醫(yī)師，主要從事外科臨床工作。