徐光海

急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type, ACST），是指膽管嚴重的急性梗阻性化膿性感染，伴膽管內(nèi)壓升高的一種疾病，為臨床常見重癥疾病[1]。多由肝膽管阻塞引起，發(fā)病急，病情進展快，并發(fā)癥及死亡率較高。臨床多以手術(shù)解除膽道梗阻并引流，盡早降低膽管內(nèi)壓力為主要原則。本研究對2006年9月～2011年10月收治的60例急性重癥膽管炎患者，就其診斷及治療過程回顧報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例急性重癥膽管炎患者，男32例，女28例；年齡30～75歲，平均年齡47.5歲；所有患者均符合1983年全國肝膽管結(jié)石專題討論會修訂的關(guān)于急性重癥膽管炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。大部分患者可見典型Charcot三聯(lián)征，多數(shù)患者可見腹痛、黃疸、發(fā)熱及意識改變癥狀，查體見心率＞120次/min，體溫＞39℃或低于36℃。伴肝功能異常55例，腎功能異常8例。B超檢查提示膽囊腫大2例，膽總管擴張合并膽結(jié)石32例，膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石18例，膽總管上段擴張合并下段顯示不清8例。

1.2 診斷方法 根據(jù)患者有腹痛、高熱、黃疸、寒顫等癥狀，實驗室輔助檢查提示白細胞計數(shù)＞20×109個/L，體溫高于39℃或低于36℃，心率高于120次/min，膿性膽汁伴膽管內(nèi)壓力增高，血培養(yǎng)陽性即可診斷。

1.3 治療方法 所有患者入院后即給予胃腸減壓、抗休克、抗感染及糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡治療。早期給予糖皮質(zhì)激素及其他對癥支持治療。常規(guī)應(yīng)用解痙藥物山莨菪堿或阿托品，以抑制腺體分泌，解除oddi括約肌痙攣。有膽絞痛患者給予維生素K3，正確評估患者心肺功能，加強冠狀動脈擴張，提高心肺應(yīng)激能力。所有患者均在此基礎(chǔ)上行手術(shù)治療，其中膽總管切開取石、T型管引流30例，膽囊切除膽道引流,22例，膽囊造瘺術(shù)3例，經(jīng)皮肝穿刺置引流術(shù)3例，膽總管十二指腸吻合術(shù)2例，。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組60例患者經(jīng)手術(shù)治療后，痊愈57例，手術(shù)治療過程中死亡3例。死亡率5%。1例患者因年齡較大，體質(zhì)差，死于中毒性休克。1例患者死于多臟器功能衰竭。1例患者因就診時間過晚，入院時實驗室檢查提示肝功能較差，PTCD減壓后，因肝功能衰竭治療無效死亡。

3 討論

急性重癥膽管炎是常見外科危重病癥，起病急，病情進展快，病死率高。通常合并膽道急性化膿性感染、膽道梗阻、膽汁排泄障礙等，患者多有反復(fù)膽道感染史，以中老年患者居多，易并發(fā)多器官功能衰竭[3]。以夏科氏三聯(lián)征及低血壓、神志改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。急性重癥膽管炎發(fā)生梗阻后，膽管擴張，管內(nèi)壓升高，膽管內(nèi)致病菌迅速繁殖。膽管內(nèi)壓上升超過膽汁分泌壓時，細菌及內(nèi)毒素可逆流入肝靜脈，從而引起敗血癥、感染性休克、肝功能衰竭等癥，嚴重威脅患者生命。臨床多采用保守治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療難以解決急性重癥膽管炎惡性循環(huán)及病情發(fā)展的問題。因此，盡早行手術(shù)治療，減小膽道壓力為降低本病死亡率的關(guān)鍵。

通常認為，符合下述標(biāo)準(zhǔn)患者宜采用手術(shù)治療：（1）患者有上腹痛或右上腹持續(xù)性疼痛，伴持續(xù)性發(fā)熱，有黃疸，使用大劑量廣譜抗生素治療無效；（2）患者有血壓下降及精神癥狀；（3）患者可見上腹肌緊張，伴明顯壓痛進行性加重；（4）患者肝臟腫大，伴觸痛或肝區(qū)有明顯叩擊痛[4]。對于有上述手術(shù)適應(yīng)證患者，術(shù)前應(yīng)行早期抗休克治療。早期抗休克治療未見明顯好轉(zhuǎn)患者，應(yīng)在把握好手術(shù)時機下，在并發(fā)癥或器官功能發(fā)生不可逆損害之前行手術(shù)治療。具體如下：（1）已經(jīng)確診的患者，術(shù)前行動態(tài)觀察時間勿過長，保守治療控制在12h以內(nèi)，12h后仍伴高熱及腹痛，可于休克或精神癥狀出現(xiàn)前行手術(shù)治療。（2）有局限性或彌漫性腹膜炎體征，腹腔穿刺可見膿性液體或膽汁性腹水，合并有膽源性胰腺炎患者，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。（3）對于既往有多次膽道手術(shù)及高齡患者，合并心、肺等重要臟器功能不全患者，可行短時間內(nèi)重點術(shù)前準(zhǔn)備，以防因病情惡化而錯過手術(shù)時機。

手術(shù)治療力求簡單有效，以解除梗阻，膽道減壓及引流為目的，不宜過度強調(diào)手術(shù)的徹底性，避免繁雜的手術(shù)操作。對于年齡較大患者，術(shù)中因?qū)ふ夷懣偣芾щy，可行膽囊造瘺術(shù)治療。有膽囊壁壞疽患者，也可行膽囊部分切除，用化學(xué)或物理法去除殘留的膽囊黏膜。手術(shù)操作時間應(yīng)盡可能縮短，以減輕對患者的創(chuàng)傷。對于病情輕、病程短、術(shù)中生命體征穩(wěn)定的患者，在患者情況及技術(shù)條件允許的情況下，可于嚴密監(jiān)護下行徹底性手術(shù)治療。

綜上所述，早期診斷急性重癥膽管炎患者后，根據(jù)患者病情分別于適宜的手術(shù)時間選擇合適的手術(shù)方式，多可獲得滿意預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]張峰偉.急性重癥膽管炎60例診治分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010,48（15）：146-147.

[2]王剛，袁鑫生，韓國秀.急性重癥膽管炎43例診療分析[J].河南外科學(xué)雜志，2011,17（4）：22-23.

[3]丁剛.106例重癥急性膽管炎治療體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009,15（30）：79-80.

[4]文昌玉，陳貽樂.急性重癥膽管炎76例手術(shù)治療分析[J].中國實用醫(yī)藥，2010,5（17）：60-61.