王威 高松 李建哲 沙闖

惡性胸腔積液，又稱癌性胸膜炎，系惡性腫瘤的胸膜轉(zhuǎn)移或胸膜本身惡性腫瘤所致的胸腔積液，是晚期惡性腫瘤常見并發(fā)癥，其中以肺癌多見。臨床上惡性腫瘤一旦出現(xiàn)胸腔積液就意味著病變已經(jīng)失去手術(shù)治愈的可能性。而且癌性胸腔積液增長迅速，嚴(yán)重影響病人的呼吸循環(huán)功能，使病人很快進(jìn)入惡病質(zhì)狀態(tài)而死亡。為了減輕病人痛苦，延長生存期，控制胸腔積液的增長成為首要任務(wù)。我院近1年來應(yīng)用胸腔鏡治療惡性胸水，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年6月～2011年9月應(yīng)用胸腔鏡治療27例惡性胸腔積液病人，均有病理學(xué)診斷。男15例，女12例；年齡45～79歲，平均年齡64.5±3.6歲。其中肺癌23例（腺癌16例，鱗癌6例，小細(xì)胞肺癌1例），乳腺癌3例，惡性淋巴瘤1例。單側(cè)胸腔積液23例（左側(cè)15例，右側(cè)8例），雙側(cè)胸腔積液4例。多數(shù)病人術(shù)前胸腔積液增長迅速，難以控制，均有不同程度的胸悶，氣短，呼吸困難癥狀。

1.2 方法 所有病人均采用雙腔氣管插管全麻，進(jìn)行VATS手術(shù)，取健側(cè)臥位或胸水較少側(cè)臥位，于腋中線7肋間取1.0cm切口為觀察口，腋前線第4肋間取1.0cm切口為操作口。術(shù)中吸凈胸腔積液，離斷胸腔內(nèi)粘連帶，使肺盡可能復(fù)張，用心耳球、多孔胃管將無菌滑石粉5～10克均勻噴灑于胸膜腔內(nèi)。雙肺通氣觀察患肺復(fù)張良好，留置胸腔閉式引流。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按WHO規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解（CR） 積液消失，癥狀緩解并至少維持4周以上；部分緩解（PR）：積液顯著減少50%以上，癥狀緩解并維持4周以上；穩(wěn)定（SD）：積液減少不足50%，無增加趨勢，癥狀部分緩解；無效（PD）：積液無減少或增加。CR+PR為總有效率[1]。

2 結(jié)果

20例病人完全緩解（CR），5例病人部分緩解（PR），1例病人穩(wěn)定（SD），1例病人無效（PD），有效率達(dá)92.6%（25/27）。術(shù)后有20例病人閉式引流量一周后＜100ml，胸CT復(fù)查后肺膨脹良好拔管；有6例病人因肺膨脹不良導(dǎo)致閉式引流量較多，術(shù)后2周左右拔管，術(shù)后胸CT隨訪見胸腔有包裹性積液。1例病人術(shù)后胸水控制無效，術(shù)后20天死亡。術(shù)后常見不良反應(yīng)為乏力，發(fā)熱，胸痛，食欲不振，部分病人有心律失常，復(fù)張性肺水腫的表現(xiàn)。

3 討論

惡性胸腔積液是惡性腫瘤晚期最常見的并發(fā)癥之一，其主要是由于直接侵犯和間接轉(zhuǎn)移所致[2]，一旦出現(xiàn)，病情進(jìn)展迅速，胸水難以控制，預(yù)后較差。確認(rèn)生存時(shí)間為3～13個(gè)月［3］，是腫瘤病人死亡的主要原因之一，其中肺腺癌引起惡性腫瘤積液最為常見［4］。傳統(tǒng)的方法是胸腔內(nèi)反復(fù)穿刺抽液注入抗癌藥物和胸腔固定劑，但由于胸腔積液難以抽凈，被壓縮肺組織不能完全復(fù)張，因此難以取得滿意療效。而且胸腔內(nèi)置藥化療，胸腔閉式引流術(shù)治療及生物制劑治療等方法效果也均不理想。

胸膜固定術(shù)也稱胸膜閉鎖術(shù)，即向胸膜腔內(nèi)注入硬化劑引起化學(xué)性胸膜炎，從而使胸膜粘連固定，達(dá)到控制胸水的目的。滑石粉作為粘連固定劑不僅毒副作用小，刺激癥狀輕，而且效果理想，使胸腔能夠廣泛而持久的閉塞粘連［5］。隨著現(xiàn)代胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡噴灑滑石粉胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液取得了良好的效果，有效率達(dá)90%～96%［6-7］，被列為治療惡性胸水的首選方法。其優(yōu)點(diǎn)是噴灑滑石粉視野廣，可切斷粘連帶，噴漆均勻，術(shù)中能吸凈胸腔內(nèi)積液，術(shù)后采用負(fù)壓胸腔閉式引流，盡量抽凈胸腔內(nèi)氣液體，最大限度使胸膜臟、壁層粘連。我院采用VATS噴灑滑石粉治療有效率達(dá)92.6%，而且術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)安全性較好。

胸膜固定術(shù)成功與否與胸膜腔內(nèi)引流是否通暢，被壓縮的肺葉能否充分復(fù)張有直接關(guān)系［8］。我院治療有2例病人術(shù)后胸水控制不理想，主要是由于病肺術(shù)后不張，膨脹不良，臟、壁層胸膜無法粘連所致。因此術(shù)前行纖支鏡檢查支氣管口有無阻塞，盡可能抽凈胸水觀察肺復(fù)張情況是十分必要的。術(shù)后24小時(shí)胸腔閉式引流接負(fù)壓吸引促進(jìn)肺復(fù)張。

總之胸腔鏡噴灑滑石粉胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液不僅療效明顯，而且創(chuàng)傷小，簡單易行，并發(fā)癥少，術(shù)后病人恢復(fù)快，特別是那些反復(fù)滲出，內(nèi)科保守治療無效的病人，可起緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量、延長病人生存期的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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