夏飛

微創(chuàng)腔鏡技術(shù)治療結(jié)石性膿腎30例療效分析

夏飛

目的 探究臨床中腔鏡技術(shù)在結(jié)石性膿腎病治療的效果。方法 對2009年～2011年中30例結(jié)石性膿腎患者治療進行分析，予經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療者19例，予輸尿管鏡取石術(shù)治療者10例，有1例患者同時予輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。結(jié)果 微創(chuàng)腔鏡治療30例，患者腎結(jié)石取凈26例，腎內(nèi)少量存留碎石4例。術(shù)后隨訪觀察9個月～1年中，定期行尿常規(guī)、腎功能等檢查，提示腎功能較前好轉(zhuǎn)者24例，B超提示手術(shù)側(cè)腎臟萎縮5例，腎功能惡化需行腎切除治療者1例。結(jié)論 在結(jié)石性膿腎治療中微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的應用使手術(shù)時間、康復時間縮短，療效顯著。

微創(chuàng)治療；腔鏡技術(shù)；腎結(jié)石；療效分析

據(jù)報道尿路結(jié)石國內(nèi)平均發(fā)病率約2%～3%，隨著國民生活質(zhì)量好轉(zhuǎn)，飲食結(jié)構(gòu)改變，營養(yǎng)狀況改善，上尿路結(jié)石發(fā)病率有增加趨勢。在上尿路結(jié)石患者中最容易并發(fā)的是急性腎盂腎炎、腎積水，如不能經(jīng)及時治療，大多數(shù)發(fā)展為膿腎，導致腎功能惡化、尿毒癥，嚴重者危及生命。20世紀80年代以前對結(jié)石性膿腎的治療方法為腎切除術(shù)，此法對患者體內(nèi)生理環(huán)境破壞大，術(shù)后患者恢復期長，并發(fā)癥突出[1]。2009年～2011年我科對30例結(jié)石性膿腎患者行微創(chuàng)腔鏡治療，具有效果可，并發(fā)癥少，恢復期短，住院費低的特點，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組30例，男17例，女13例，年齡19～82歲，平均（35±3）歲。病程1月～6年，平均（15±2）個月。左側(cè)20例，右側(cè)10例，其中有1例功能性孤腎。既往病史中糖尿病9例，前列腺增生4例，高血壓病4例，痛風1例。臨床表現(xiàn)中，患側(cè)腰部鈍痛27例，腎區(qū)疼痛10例，血尿3例，惡心1例。體格檢查：肋脊角叩擊痛29例。實驗室檢查：尿常規(guī)提示鏡下血尿20例，膿尿3例。血常規(guī)檢查白細胞升高30例。尿素氨、肌酐升高10例。X線、B超檢查提示腎結(jié)石19例，同時伴泌尿道其他部位結(jié)石11例。B超提示腎實質(zhì)萎縮17例。

1.2 治療方法

結(jié)石性膿腎患者30例，手術(shù)前、術(shù)中尿液細菌培養(yǎng)提示陰性者予廣譜抗生素，其余患者予藥敏結(jié)果中敏感抗生素治療。在腰硬聯(lián)合麻醉下，30例患者中19例采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，10例采用輸尿管鏡取石術(shù)，1例同時采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石和輸尿管鏡取石術(shù)治療

1.2.1 經(jīng)皮腎凈取石或碎石術(shù)（PCNL）：

適應范圍：膿腎伴最大直徑＞2.5CM的腎盂、腎盞結(jié)石[2]。細針經(jīng)腰背部穿刺直達腎盞，擴張經(jīng)皮腎通道，順其順勢插入腎鏡，直視下取石或碎石[3]。較小結(jié)石直接用鉗抓出，較大結(jié)石先予粉碎結(jié)石（機械、超聲等碎石法），再予鉗出。取石后需安置腎造瘺管引流尿液7～14d。

1.2.2 輸尿管鏡取石或碎石術(shù)（URL）：

適用范圍：中、下段輸尿管結(jié)石，因各種原因(肥胖、結(jié)石硬度過高)通過體外沖擊波碎石難成功者，亦用于“石街”（體外沖擊波治療失敗所致）。先予擴張輸尿管口，順尿道輸尿管鏡插入膀胱，在直視輸尿管下予取石、套石。較大結(jié)石需先予碎石。術(shù)畢予留置21～28d的輸尿管導管引流尿液。

2 結(jié)果

微創(chuàng)腔鏡治療30例，患者腎結(jié)石取凈26例（86.67%），腎內(nèi)少量存留碎石4例(13.33%)。手術(shù)時間為45～105min，平均(65±25)min,本組30例患者中，無出現(xiàn)出血、漏尿、損傷周圍臟器并發(fā)癥，有2例患者高熱（＞39.5℃），予藥敏試驗后，加用敏感抗生素治療，體溫恢復正常。術(shù)后7d復查泌尿系平片提示4例腎內(nèi)少量碎石者，再次行PCNL治療，剩余結(jié)石均取凈。術(shù)后隨訪觀察9個月～1年中，定期行尿常規(guī)、腎功能檢查，提示腎功能較前好轉(zhuǎn)者24例，B超提示手術(shù)側(cè)腎臟萎縮5例，腎功能惡化需行腎切除治療者1例。

3 討論

在國民飲食和營養(yǎng)水平改善下，隨著脂肪、草酸、嘌呤攝入量增加，上尿路結(jié)石的發(fā)病率也日漸增加。結(jié)石性膿腎究其原因多由上尿路結(jié)石引起梗阻，尿液引流困難繼發(fā)腎臟感染。由于腎盂內(nèi)積膿使其內(nèi)部壓力增加，膿性物質(zhì)滲入腎實質(zhì)內(nèi)促使炎癥反應發(fā)生，同時腎血管在壓迫和炎癥刺激下收縮，加重了腎功能受損。

結(jié)石性膿腎臨床表現(xiàn)有如下特點：(1)大多數(shù)患者訴患處腰部鈍痛，活動后有加重趨勢，叩擊腎區(qū)疼痛明顯。(2)感染表現(xiàn)：發(fā)熱，尿常規(guī)檢查提示白細胞及膿細胞增加。(3)血尿：以鏡下血尿為主。

腔鏡手術(shù)對比傳統(tǒng)手術(shù)治療結(jié)石性膿腎具有如下優(yōu)點：(1)腔鏡通過天然或較小損傷建立的通道，減少對腎臟造成更大的傷害，亦能反復多次治療，不會造成術(shù)處組織粘連等情況。同時避免炎癥部位因開放手術(shù)造成的膿腫播散，減少感染性休克的發(fā)生率。(2)腔鏡微創(chuàng)治療結(jié)石性膿腎,很大幅度減少了手術(shù)時間，提高取石的成功率,縮短了碎石的時間。(3)術(shù)后并發(fā)癥少，由于對腎臟實質(zhì)破壞較少，術(shù)中出血少，腎臟功能得到較好保存，術(shù)后病情恢復快。(4)對比既往結(jié)石性膿腎患者，手術(shù)切除腎臟為主要治療方法，腔鏡微創(chuàng)使該病患者腎臟保留率明顯提高。本組30例患者經(jīng)腔鏡微創(chuàng)治療后，隨訪顯示24例腎功能好轉(zhuǎn)，1例需再行手術(shù)腎切除治療[4]。

微創(chuàng)腔鏡治療優(yōu)點雖多，但仍需注意以下問題：(1)對合并有輸尿管上段或者腎盂輸尿管連接部位的結(jié)石,因優(yōu)先鉗夾其他位置結(jié)石,避免因小結(jié)石或者碎片移動至輸尿管遠端，從而增加治療難度[5-6]。(2)在術(shù)中需碎石時，注意把握碎石力度，當力度過大時易造成黏膜層及腎實質(zhì)貫通傷。(3)腎盂輸尿管連接部及上段輸尿管均為相對狹窄部,在此處過多操作，易造成組織破壞，使狹窄加重,減緩患者術(shù)后恢復，增加結(jié)石再發(fā)率。(4)為了減少出血并發(fā)癥的發(fā)生，在力求腔鏡進出便利，穿刺部位準確前提下，應盡量減小切口范圍。

通過對30例結(jié)石性膿腎患者行微創(chuàng)腔鏡治療的總結(jié)，其具有療效顯著，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復期短，住院費低等特點，是適合結(jié)石性膿腎患者的極佳方法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.1.051

422200 湖南省隆回縣人民醫(yī)院泌尿科 (夏飛)