黃麗雯 劉黎 周健

失代償期肝硬化是一種嚴(yán)重的終末期肝病，其發(fā)病原因很多，包括病毒性、酒精性、自身免疫性、晚期血吸蟲(chóng)病、淤血性等。我國(guó)是乙肝大國(guó)，肝硬化的病因以病毒性和酒精性最為常見(jiàn)。失代償期肝硬化的治療除了肝移植外，尚無(wú)確切、有效的根治方法［1，2］，常規(guī)治療如根除病因、改善肝纖維化、預(yù)防并發(fā)癥等手段療效有限。干細(xì)胞移植是當(dāng)今世界上最前沿、最熱門(mén)的醫(yī)療新技術(shù)之一，多項(xiàng)研究表明，其通過(guò)向機(jī)體植入多能干細(xì)胞，在體內(nèi)分化成肝細(xì)胞，可以代償部分肝功能，治療失代償期肝硬化安全有效［3－5］。我院通過(guò)干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化，發(fā)現(xiàn)其能在一定程度上緩解患者癥狀，改善肝臟合成功能與代謝功能。本文在前期臨床觀察的基礎(chǔ)上收集110例研究數(shù)據(jù)評(píng)估報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 110例失代償期肝硬化患者均為2009年4月至2011年6月在我院感染科住院患者，其中男82例，女28例;年齡27～72歲，平均年齡(49±10)歲;乙肝肝硬化81例，丙肝肝硬化4例，自身免疫性肝硬化11例，酒精性肝硬化13例，原因不明型肝硬化1例。Child分級(jí)為A級(jí)7例，B級(jí)61例，C級(jí)42例。上述患者手術(shù)前存在不同程度的乏力、納差、腹脹、腹水、胸水和下肢浮腫等臨床癥狀和體征，根據(jù)《病毒性肝炎防治方案》診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者可明確診斷為肝硬化，患者入院后行常規(guī)治療，如限鈉限水、護(hù)肝、利尿及對(duì)癥支持治療(乙肝患者抗病毒)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前簽署知情同意書(shū)，自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)前1 d夜間給予患者皮下注射100 μg重組人粒細(xì)胞集落刺激因子，雙側(cè)腹股溝備皮，術(shù)前4 h禁食、禁水，骨髓穿刺術(shù)前5～10 h對(duì)手術(shù)房間進(jìn)行消毒。

1.3 干細(xì)胞的采集與分離 自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)取患者兩側(cè)髂后上棘為骨髓穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，在穿刺部位以2%利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉至骨膜，使用18 G骨髓穿刺針垂直進(jìn)行穿刺，進(jìn)入骨髓腔固定，使用10 ml注射器在兩側(cè)穿刺點(diǎn)共抽取患者骨髓血200 ml，予以2 500 U的枸櫞酸鈉抗凝;臍血干細(xì)胞移植術(shù)選擇無(wú)乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒以及其他傳染性疾病的健康產(chǎn)婦，胎兒娩出并斷臍后，消毒采血部位，用一次性采血袋以封閉式采血法采血，每袋采臍血80～120 ml;自體骨髓或臍血在本院干細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室采用密度離心法進(jìn)行干細(xì)胞的分離及純化。本研究包括自體骨髓干細(xì)胞移植83例，臍血干細(xì)胞移植27例。

1.4 移植方法 術(shù)前1 h行碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，無(wú)異常情況者進(jìn)入介入室，在數(shù)字減影血管造影(DSA)的監(jiān)控下，經(jīng)患者股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺插管，導(dǎo)管位于肝固有動(dòng)脈處時(shí)進(jìn)行造影顯像，觀察患者的肝內(nèi)血管情況，以及肝臟內(nèi)有無(wú)占位性病變。將已分離純化的10 ml細(xì)胞懸液在10 min內(nèi)經(jīng)左右肝動(dòng)脈處緩慢注入，手術(shù)結(jié)束后拔出導(dǎo)管，對(duì)穿刺點(diǎn)加壓包扎，患者返回病房后介入穿刺一側(cè)的下肢制動(dòng)24 h。

1.5 療效觀察 觀察指標(biāo)包括術(shù)前和術(shù)后第4周肝功能比較和患者臨床癥狀和體征改善情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝功能改變 患者的在干細(xì)胞移植治療后第4周白蛋白(ALB)較術(shù)前顯著升高(P＜0.01);丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和總膽紅素(TBIL)較術(shù)前也有所降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 干細(xì)胞移植前后患者肝功能變化情況n=110，±s

2.2 凝血酶原時(shí)間、膽堿酯酶和甲胎蛋白變化 凝血酶原時(shí)間較術(shù)前明顯下降(P＜0.05);膽堿酯酶較術(shù)前明顯升高(P＜0.05);甲胎蛋白較術(shù)前升高，但差異統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 干細(xì)胞移植前后患者凝血酶原時(shí)間、膽堿酯酶和甲胎蛋白變化情況n=110，±s

表2 干細(xì)胞移植前后患者凝血酶原時(shí)間、膽堿酯酶和甲胎蛋白變化情況n=110，±s

注:與手術(shù)前比較，*P ＜0.05

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2.3 臨床癥狀及體征 術(shù)后第4周大多數(shù)患者臨床癥狀、體征明顯改善(P＜0.05)。其中胸水減少13例、腹水減少29例、下肢水腫減輕28例、食欲改善、乏力好轉(zhuǎn)27例、腹脹減輕22例。見(jiàn)表3。

表3 自體骨髓干細(xì)胞移植前后患者臨床癥狀及體征變化情況n=110，例(%)

2.4 不良反應(yīng) 110例患者未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥，術(shù)后低熱有7例，惡心11例，注射胃復(fù)安后24 h內(nèi)緩解，介入傷口滲血6例，經(jīng)加壓包扎后好轉(zhuǎn)，無(wú)感染和肝區(qū)疼痛不適等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性彌慢性肝病，由一種或幾種病因長(zhǎng)期或反復(fù)發(fā)作用引起，病理組織學(xué)上有廣泛肝細(xì)胞變性壞死，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝逐漸變形，變硬而發(fā)展為肝硬化。當(dāng)肝硬化發(fā)展到一定的程度，會(huì)超出肝細(xì)胞的代償能力，出現(xiàn)失代償期肝硬化的臨床表現(xiàn)，如消瘦乏力、精神不振、皮膚干枯粗糙，面色灰暗黝黑，甚至出現(xiàn)感染、上消化道出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者生活狀態(tài)和生存質(zhì)量。

干細(xì)胞是一種未分化細(xì)胞，是一類具有自我更新、多向分化和高度增殖功能的細(xì)胞，其在體內(nèi)外均有極強(qiáng)的向肝細(xì)胞分化的能力［6－8］。干細(xì)胞定向分化為功能細(xì)胞并且應(yīng)用于器官損傷的治療，已成為細(xì)胞生物學(xué)以及整個(gè)生命科學(xué)的研究熱點(diǎn)。在肝臟內(nèi)環(huán)境下，干細(xì)胞能分化為肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞，從而參與肝功能的修復(fù)和重建。在基礎(chǔ)研究中發(fā)現(xiàn)，異體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞可以在移植肝內(nèi)存活并定居［9］，還可以在全肝損傷的雌性小鼠肝內(nèi)分化為表達(dá)ALB的肝細(xì)胞［10］，而將臍血干細(xì)胞輸入急性肝損傷大鼠，可在鼠肝臟內(nèi)檢測(cè)到人甲胎蛋白的表達(dá)，并可檢測(cè)到人的X染色體DNA［11］，說(shuō)明臍血干細(xì)胞能在損傷的肝臟中增殖分化成為肝細(xì)胞;同時(shí)，多項(xiàng)通過(guò)干細(xì)胞移植治療肝硬化的研究表明，干細(xì)胞移植后患者癥狀緩解，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)［12，13］。

本研究在前期觀察的基礎(chǔ)上，增加樣本數(shù)量，評(píng)估干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化患者的近期臨床療效。研究結(jié)果顯示，干細(xì)胞移植促使患者肝功能明顯改善，尤以肝臟合成功能改善最為顯著。移植術(shù)后第4周，患者白蛋白水平、膽堿酯酶和凝血酶原時(shí)間3項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善(P＜0.05)，ALT、AST、總膽紅素水平與術(shù)前比較，兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但數(shù)值有不同程度的下降或升高。觀察患者的臨床癥狀和體征發(fā)現(xiàn)，胸水減少13例、腹水減少29例、下肢水腫減輕28例、食欲改善乏力好轉(zhuǎn)27例、腹脹減輕22例，較術(shù)前明顯改善(P＜0.05);術(shù)中術(shù)后所有患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。此外，經(jīng)研究還發(fā)現(xiàn)，干細(xì)胞移植治療對(duì)乙肝及酒精性肝硬化患者治療效果較佳，自身免疫性肝硬化次之，因丙肝肝硬化治療病例不足，無(wú)法進(jìn)行比較。

干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化，價(jià)格低廉，簡(jiǎn)單易操作，它可以改善患者肝功能，緩解臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，取得了一定的近期療效，但是，干細(xì)胞移植不能替代肝移植，仍存在很多問(wèn)題。在前期臨床分析基礎(chǔ)上，本研究加大樣本量，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，干細(xì)胞移植對(duì)患者甲胎蛋白和膽堿酯酶的影響有所改變，其中有無(wú)相關(guān)性聯(lián)系需要進(jìn)一步探討;干細(xì)胞移植對(duì)肝臟合成功能有效，但代謝功能改善不顯著，是否可以選擇更敏感的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如吲哚菁綠肝功能儲(chǔ)備試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估;移植后的近期療效確切，但遠(yuǎn)期效果如何需要進(jìn)一步觀察;另外，移植后的干細(xì)胞是否會(huì)分化為腫瘤細(xì)胞等方面，均需要大樣本的資料來(lái)回答。

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