宋韶英 牟肖莉

1.山東省煙臺市煙臺山醫(yī)院心電圖室，山東煙臺 264001；2.山東省煙臺市煙臺山醫(yī)院南院區(qū)綜合內(nèi)科，山東煙臺 264001

胸導R波遞增不良為心電圖出現(xiàn)V1～5（V6）導聯(lián)未逐漸增高，而逐漸降低的表現(xiàn)，提示存在或疑似前壁心肌梗死[1]。為更好地確定胸導R波遞增不良與前壁心肌梗死的關(guān)系，特回顧筆者所在醫(yī)院2009年5月～2011年12月間住院患者中出現(xiàn)胸導R波遞增不良患者100例，進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧筆者所在醫(yī)院2009年5月～2011年12月間住院患者中心電圖檢查總出現(xiàn)胸導R波遞增不良患者100例，男68例，女32例，年齡30～80歲，平均（54.46±8.67）歲。經(jīng)進一步檢查，確診器質(zhì)性病患者62例，未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變患者38例。分為器質(zhì)性組和無器質(zhì)組，器質(zhì)性組中冠心病患者12例，高血壓性心臟病患者20例，肺源性心臟病患者12例，心肌病10例，風濕性心臟病患者8例。兩組患者年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢查 所有患者均行12導聯(lián)心電圖檢查，選擇美國GE公司1200型心電圖機檢查。為避免分析誤差，心電圖由同一資深心內(nèi)科主治醫(yī)生分析。

1.2.2 心電圖診斷標準[2]所有心電圖均選擇Marquett、Zema、DePace及Warmer標準評估，同時運用10種新標準配合評估。

1.2.3 三磷酸腺苷負荷心肌灌注斷層顯像（MPI） 所有患者均選擇GE Starcam 4000 SPECT儀行三磷酸腺苷負荷MPI檢查，檢查前囑患者忌食含咖啡因食物、忌飲茶等，檢查前24 h內(nèi)停用硝酸鹽類、鈣離子拮抗劑及雙嘧達莫等藥物。靜息狀態(tài)下靜注99Tcm-MIBI，速度以0.16 mg/kg靜脈滴注5min。1.5 h后進行MPI斷層顯影。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS11.0 統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組患者通過10種新標準評定結(jié)果對比[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 三磷酸腺苷MPI檢查

100例患者，行三磷酸腺苷MPI檢查，共檢出前壁心肌梗死患者44例，冠心病26例，其余未發(fā)現(xiàn)心肌梗死。

2.2 心電圖檢查

兩種患者通過Marquett、Zema、DePace及Warmer標準評定，觀察兩組檢出率，器質(zhì)性組明顯高于無器質(zhì)性組檢出率，且兩組對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。兩組通過10種新標準評定，其中9種標準評定下同樣出現(xiàn)器質(zhì)性組高于無器質(zhì)性組，且兩組對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者4種標準評定結(jié)果對比[n（%）]

3 討論

胸導出現(xiàn)R波遞增不良現(xiàn)象很常見，主要表現(xiàn)為心電圖胸導V1～5的QRS波群逐漸低下，與正常的胸導QRS波群相反。胸導聯(lián)QRS波群代表室間隔從右側(cè)向左側(cè)除極過程，而出現(xiàn)R波遞增不良則說明QRS向量環(huán)朝右側(cè)偏移。多數(shù)學者認為與心肌梗死關(guān)系密切。Schamroth也指出在電極位置無誤情況下，提示有心肌梗死存在。

3.1 胸導R遞增不良機制

在前壁心肌梗死或無Q波型前壁心肌梗死時梗死組織電壓會消失，從而導致QRS波群向量環(huán)出現(xiàn)異常改變。治療及時或陳舊性梗死部位心肌存在一定電壓，故在心電圖表現(xiàn)上出現(xiàn)QS型轉(zhuǎn)變?yōu)閞S改變。在左室后壁心肌梗死時，心電圖表現(xiàn)主要表現(xiàn)為V1導聯(lián)R波增寬，通常超過0.04 s，幅度超過0.6 mV時，Q/S≥1；V2導聯(lián)增寬超過0.05 s，幅度超過1.5 mV，Q/S≥1.5[3]。其次在其他病變上，如電極位置錯誤、心室肥厚、左束支傳導阻滯、心臟位置先天異常等，均可以出現(xiàn)QRS波群向量環(huán)出現(xiàn)異常改變，導致R波遞增不良表現(xiàn)。故臨床上要加以鑒別，配合其他儀器檢查綜合確定。

3.2 胸導R遞增不良在前壁心肌梗死的意義

多數(shù)學者認為與心肌梗死有密切關(guān)系，但無統(tǒng)一診斷標準，故更多學者將重點放于心電圖診斷標準上[4]。Gami等、Anttila等、Depace等、Kim SH等通過各自研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死患者運用心電圖R波遞增不良標準的患者僅為20%左右，Gami等最高為42%，Kim SH等最低，僅為7.3%[5]，因此，均不能完全確定R波遞增不良是心肌梗死的標準。

3.3 三磷酸腺苷MPI檢查與心電圖檢查對比

三磷酸腺苷MPI檢查是目前公認的檢查前壁心肌梗死及其他部位心肌梗死靈敏度最高、最可靠的檢查方法，據(jù)不完全統(tǒng)計其漏診率不高于5%[6]?？梢?，其準確率、敏感度高。運動負荷實驗同樣具有敏感度高，準確度高的特點。兩種實驗相比，具有診斷率相似特點，而三磷酸腺苷MPI比運動負荷實驗適應(yīng)范圍更廣，無論是可以運動或不可以運動患者都可以運用此方法檢驗。對于心肌梗死，目前為止，還沒有更準確的檢查方法可以完全確定心肌梗死部位，特別是小面積心肌梗死，除尸檢外。然而尸檢可以完全確定，卻對于治療毫無意義。因此，可以說三磷酸腺苷MPI是目前檢查心肌梗死最有權(quán)威性檢查方法。

Marquett、Zema、DePace及Warmer常規(guī)標準配合10項新標準，各具有不同的診斷方案及標準，但在本組檢查中，無論是常規(guī)標準，還是10項新標準，最高檢出19例患有前壁心肌梗死患者?？梢?，雖然可以確定前壁心肌梗死患者，且通過常規(guī)標準和10項新標準對器質(zhì)性組與無器質(zhì)組對比，有統(tǒng)計學差異，器質(zhì)性組明顯高于無器質(zhì)性組。但與三磷酸腺苷MPI檢查對比，檢出率明顯低下。且共同評估下，依然不能達到三磷酸腺苷MPI檢查水平。雖然檢查最高為19例，但不能完全確定是否為其他病變誤診，還是心內(nèi)膜下小面積心肌梗死所致。

綜上所述，對于胸導R波遞增不良患者，運用Marquett、Zema、DePace及Warmer常規(guī)標準及10項新標準判定，無論是聯(lián)合判定還是單純判定，都不能完全確定為前壁心肌梗死，診斷價值有限，需結(jié)合臨床進一步檢驗[7]。

[1] 彭靜.心電圖胸導聯(lián)R波上升不良的臨床研究[J].湖北中醫(yī)藥大學學報，2011，13（1）：60-61.

[2] 曾學寨，劉德平，何青，等.心電圖R波遞增不良診斷前壁心肌梗死756例分析[J].中國心血管雜志，2010，15（1）：20-23.

[3] 崔建，劉文玲，胡大一，等.急性心梗介入治療后心電圖演變與預(yù)后的關(guān)系[J].中國醫(yī)藥導刊，2011，13（1）：6-7.

[4] 耿黎明.普通心電圖對急性心肌梗死早期診斷的價值[J].中國醫(yī)藥導報，2009，6（6）：164-165.

[5] 汪淵.急性心肌梗死的女性患者臨床特點分析[J].中國醫(yī)藥科學，2011，1（5）：93.

[6] 談劍誠，張?zhí)熨L，查晴.心電圖左胸導聯(lián)低電壓臨床意義[J].中華實用診斷與治療雜志，2010，24（5）：476-477.

[7] 丁瑩.胸導聯(lián)R波遞增不良臨床意義探討[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（29）：53-54.