劉 靜，王婷婷，鄒 鈺

（1.云南大學(xué)公共管理學(xué)院，云南 昆明 650091；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所，云南 昆明 650118；3.云南省醫(yī)學(xué)信息研究所，云南 昆明 650118）

共用針具靜脈注射吸毒是靜脈注射目標(biāo)人群（IDU）感染艾滋病病毒(HIV) 的重要原因。共用針具行為的普遍存在, 造成靜脈注射目標(biāo)人群中較高的艾滋病病毒感染率, 同時(shí)也是靜脈注射目標(biāo)人群中嚴(yán)重的丙肝及乙肝感染的主要危險(xiǎn)因素。針具交換通過(guò)為靜脈注射吸毒人群提供清潔的針具、回收被污染的針具，從而減少吸毒者共用針具，降低感染艾滋病病毒的機(jī)會(huì)。同時(shí)，通過(guò)針具交換項(xiàng)目接觸目標(biāo)人群，與他們保持聯(lián)系，對(duì)他們進(jìn)行安全注射教育，為他們提供清潔針具。在這一過(guò)程中，還可以為他們提供預(yù)防疾病的知識(shí)、社會(huì)支持、心理輔導(dǎo)和醫(yī)療服務(wù)，減少他們的高危行為，預(yù)防經(jīng)血液傳播的各種疾病，如艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎等。清潔針具交換已成為當(dāng)前全世界預(yù)防靜脈注射目標(biāo)人群感染艾滋病病毒的重要措施之一[1]，云南省的一項(xiàng)調(diào)查表明, 有87.15 %的目標(biāo)人群經(jīng)常與別人共用針具[2]。許多國(guó)家已經(jīng)證明,在吸毒人群中開(kāi)展清潔針具交換,可以有效地減少目標(biāo)人群共用針具等高危行為,達(dá)到預(yù)防和控制艾滋病流行的目的[3]。

1 國(guó)外清潔針具交換的現(xiàn)狀

研究表明，共用未經(jīng)消毒、被人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者污染的針具是導(dǎo)致目標(biāo)人群感染艾滋病病毒的直接原因之一。在吸毒人群中開(kāi)展清潔針具交換等干預(yù)活動(dòng),有助于提高目標(biāo)人群對(duì)艾滋病防治知識(shí)的認(rèn)識(shí)水平,從而減少共用針具及毒品流通和感染艾滋病的機(jī)會(huì),達(dá)到預(yù)防控制艾滋病的目的[4,23]。

1.1 清潔針具交換的起源

針具交換項(xiàng)目1984年開(kāi)始于荷蘭的阿姆斯特丹，是為了預(yù)防靜脈注射目標(biāo)人群中乙肝的流行[4,16]。此后，隨著靜脈注射目標(biāo)人群中出現(xiàn)日益嚴(yán)重的艾滋病病毒及丙肝感染,針具交換在世界許多國(guó)家得以產(chǎn)生和發(fā)展[4,16]。但是在不同的國(guó)家，其發(fā)展情況各有特點(diǎn)。加拿大、英國(guó)、澳大利亞、新西蘭、瑞士、西班牙、法國(guó)、德國(guó)將清潔針具的銷售、分發(fā)及交換工作作為遏制艾滋病流行的主要措施。加拿大聯(lián)邦政府早在1989年就為針對(duì)靜脈注射吸毒人群開(kāi)展的包括針具交換在內(nèi)的艾滋病綜合預(yù)防項(xiàng)目提供了資金援助。至1993年2月，加拿大已經(jīng)有28個(gè)城市在開(kāi)展針具交換項(xiàng)目，且所有項(xiàng)目均是合法的。為了保證靜脈注射目標(biāo)人群更方便地獲得針具，德國(guó)、意大利、丹麥和荷蘭率先使用自動(dòng)售貨機(jī)來(lái)銷售或交換針具[4,16]。

目前，在加拿大、澳大利亞、英國(guó)和荷蘭等國(guó)家，政府為針具交換提供資金援助，但在美國(guó)，聯(lián)邦經(jīng)費(fèi)仍被禁止用來(lái)支持針具交換。美國(guó)的針具交換項(xiàng)目盡管面臨困難，但數(shù)量卻在逐年增加，服務(wù)范圍也在擴(kuò)大。美國(guó)第一個(gè)提供綜合服務(wù)的針具交換項(xiàng)目于 1988年開(kāi)始于Tacoma，至1993年9月，在30個(gè)美國(guó)城市中,運(yùn)轉(zhuǎn)著37個(gè)針具交換項(xiàng)目。至1998年底，已經(jīng)擴(kuò)展到38個(gè)州的80多個(gè)城市，項(xiàng)目數(shù)量發(fā)展為113個(gè)[5,13]。

東歐、中歐及前蘇聯(lián)的一些國(guó)家，感染艾滋病病毒基本上由靜脈注射毒品而引發(fā)。從1995年開(kāi)始的國(guó)際降低危害發(fā)展項(xiàng)目(International Harm Reduc-tion Development，簡(jiǎn)稱 IHRD)在東歐、中歐及前蘇聯(lián)等 20多個(gè)國(guó)家開(kāi)展了100多個(gè)降低危害項(xiàng)目，而這些項(xiàng)目基本上都包含了針具交換的內(nèi)容。IHRD在1999年加大了工作力度，1999年所資助針具交換項(xiàng)目及美沙酮維持治療項(xiàng)目是1998年的4倍[5,12]。

總體來(lái)說(shuō)，絕大多數(shù)的針具交換項(xiàng)目不允許靜脈注射目標(biāo)人群在項(xiàng)目的服務(wù)場(chǎng)所注射毒品。但目前在歐洲的10多個(gè)城市，已經(jīng)開(kāi)始為目標(biāo)人群提供安全注射室，并且可從安全注射室獲得清潔針具、保健信息及各種醫(yī)療服務(wù)[4,12]。

1.2 清潔針具交換執(zhí)行中面臨的問(wèn)題

針具交換的過(guò)程中主要存在的困難就是對(duì)針具交換項(xiàng)目的合法性存在著很大的爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的核心在于針具交換是否可以有效降低艾滋病的感染，是否會(huì)促進(jìn)毒品使用?

由于不同國(guó)家不同地區(qū)有各自不同的相關(guān)法律，故而不同地區(qū)的針具交換項(xiàng)目的合法程度就有明顯的差別[4,8,10]。根據(jù)項(xiàng)目的合法程度，可以將其分為3類：（1）合法的，有法律規(guī)定允許操作針具交換項(xiàng)目，或政府有明確的態(tài)度表示支持。目前在加拿大、澳大利亞的所有針具交換項(xiàng)目都是合法的；（2）不合法，但得到當(dāng)?shù)貦?quán)威機(jī)構(gòu)許可。美國(guó)不少針具交換項(xiàng)目屬于這種類型；（3）不合法，得不到當(dāng)?shù)貦?quán)威機(jī)構(gòu)許可，只能進(jìn)行地下活動(dòng)。

比較起來(lái)，合法的針具交換項(xiàng)目可以得到更多的資金援助，開(kāi)展更為廣泛的、形式多樣的健康服務(wù)，可以設(shè)立固定的針具交換點(diǎn)、對(duì)針具交換對(duì)象實(shí)行有效的管理，易于與別的健康服務(wù)部門建立正式合作協(xié)議，為目標(biāo)人群推薦理想的戒毒機(jī)構(gòu)。不合法項(xiàng)目往往面臨經(jīng)費(fèi)短缺的困難，只能開(kāi)展有限的服務(wù)。

1.3 清潔針具交換運(yùn)行的現(xiàn)狀

目前世界上有 77個(gè)國(guó)家和地區(qū)提供了不同水平的針具交換項(xiàng)目[1,21]。但是，在開(kāi)展吸毒人群降低危害方面，沒(méi)有一個(gè)固定的、可以照搬的模式，開(kāi)展綜合干預(yù)，是有效控制藥物濫用和預(yù)防艾滋病蔓延的重要策略。

2 國(guó)內(nèi)清潔針具交換的現(xiàn)狀

截至2010年6月底，全國(guó)登記吸毒人員共143.7 萬(wàn)余人；其中濫用阿片類毒品104.5 萬(wàn)余人，占72.7%，共用針具的現(xiàn)象在靜脈注射目標(biāo)人群中比較普遍[8,15]。我國(guó)自 1997年在云南省隴川縣開(kāi)展的社區(qū)預(yù)防青少年吸毒、預(yù)防控制艾滋病流行項(xiàng)目中，首次開(kāi)始嘗試向注射吸毒人群提供清潔針具。當(dāng)時(shí)此舉獲得了隴川縣吸毒人群的歡迎。隨后，在世界艾滋病基金組織及各種國(guó)際合作項(xiàng)目的資助與支持下，先后在廣東、廣西、云南、四川、新疆、湖南、貴州等省(自治區(qū)) 陸續(xù)開(kāi)展了清潔針具交換[7,10]。自2005 年開(kāi)始，國(guó)家中央財(cái)政專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付經(jīng)費(fèi)中涵蓋了“針具交換項(xiàng)目”費(fèi)用，2005年～2007年間在吸毒問(wèn)題較為嚴(yán)重的市/縣增設(shè)清潔針具交換點(diǎn)。2009 年度全國(guó)有清潔針具交換點(diǎn)962個(gè)，月均參加針具交換人數(shù)為39075 人,全年發(fā)放針具約1300 萬(wàn)只，回收1198 萬(wàn)只[15]。

2.1 清潔針具交換理念與運(yùn)行情況

我國(guó)的針具交換項(xiàng)目是在吸毒人群中推廣安全注射觀念，保證一次性針具供應(yīng)，回收目標(biāo)人群用過(guò)的針具，達(dá)到減少注射吸毒人群共用針具吸毒現(xiàn)象，從而控制艾滋病病毒在吸毒人群中傳播。推廣安全注射的觀念主要是通過(guò)目標(biāo)人群同伴教育，發(fā)放宣傳材料和組織吸毒人員培訓(xùn)。保證一次性針具供應(yīng)主要是通過(guò)同伴外展服務(wù)進(jìn)行的針具交換、以門診或藥店為依托的針具交換、藥店和門診的零售?；厥漳繕?biāo)人群用過(guò)的針具主要是在開(kāi)展針具交換時(shí)回收，或者專門組織人員（如目標(biāo)人群或其他人員）在目標(biāo)人群經(jīng)常注射毒品的地點(diǎn)收集廢棄針具[8,12,14]。

針對(duì)社區(qū)中的目標(biāo)人群，通過(guò)開(kāi)展針具交換、性病艾滋病防治宣傳教育等一系列干預(yù)活動(dòng)，提高社區(qū)內(nèi)吸毒人員艾滋病和性病的防治知識(shí)知曉率及自我保護(hù)意識(shí)，達(dá)到目標(biāo)人群不共用針具，減低吸毒危害的目的。同時(shí)，對(duì)當(dāng)?shù)貜氖鹿?、戒毒工作的技術(shù)人員和社區(qū)管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其專業(yè)素質(zhì)。

我國(guó)的針具交換工作的基本模式是：建立交換點(diǎn),發(fā)展同伴教育員,發(fā)放與回收針具[8,13]。干預(yù)工作的地點(diǎn)包括戒毒所內(nèi)和目標(biāo)人群經(jīng)常出沒(méi)的社區(qū)，采取的干預(yù)方式主要是在戒毒所內(nèi)開(kāi)展宣傳教育活動(dòng)以及社區(qū)中的干預(yù)。主要包括：以項(xiàng)目工作人員實(shí)施為主，由項(xiàng)目工作人員直接向目標(biāo)人群發(fā)放針具和宣傳材料并回收針具；通過(guò)在靜脈注射吸毒人群中開(kāi)展同伴教育實(shí)施針具交換；與當(dāng)?shù)氐淖栽缸稍儥z測(cè)(VCT)工作結(jié)合，向靜脈注射吸毒者提供可獲得的、及時(shí)的、有質(zhì)量的、可持續(xù)的VCT 服務(wù)這三種模式。

2.2 執(zhí)行中面臨的困難

全國(guó)現(xiàn)有17個(gè)省開(kāi)展針具交換工作，覆蓋204個(gè)縣（區(qū)），參加針具交換人數(shù)約有4萬(wàn)余人。不少地區(qū)在開(kāi)展針具交換工作過(guò)程中遇到了一定的困難和風(fēng)險(xiǎn),例如：當(dāng)?shù)卣蛴嘘P(guān)部門對(duì)針具交換工作重視不足,支持力度不夠；針具交換同伴教育員存在素質(zhì)偏低、誠(chéng)信度低、難以管理等特性,且參與販毒或盜竊等違法行為時(shí)有發(fā)生；目標(biāo)人群的團(tuán)伙限制了同伴教育員的活動(dòng)范圍,其干預(yù)覆蓋面及效果有待進(jìn)一步評(píng)估；針具交換工作不規(guī)范；缺乏科學(xué)評(píng)估；缺乏可持續(xù)發(fā)展機(jī)制等問(wèn)題。在針具交換工作中存在的困難主要集中在以下三個(gè)方面[13,17,18]：

2.2.1 工作人員遇到的困難

工作人員是針具交換工作的制度設(shè)計(jì)者、組織實(shí)施者、監(jiān)督評(píng)估者，其工作過(guò)程中存在困難主要集中在工作的支持性環(huán)境不足；對(duì)靜脈注射吸毒情況了解不多，對(duì)工作質(zhì)量沒(méi)有直接控制權(quán)；對(duì)同伴教員的控制力不夠；對(duì)同伴教育員工作缺乏有效的監(jiān)督手段以及可利用資源有限等方面。

由于目前針具交換工作在我國(guó)法律法規(guī)中尚無(wú)明確規(guī)定，少數(shù)人對(duì)其合法性存在質(zhì)疑，公安和衛(wèi)生部門的協(xié)調(diào)機(jī)制難以建立，導(dǎo)致針具交換工作支持性環(huán)境不足。靜脈注射吸毒人群隱蔽性強(qiáng)，怕公安抓，不愿暴露自己身份；加上工作人員數(shù)量有限，沒(méi)有時(shí)間、精力深入開(kāi)展工作，有的甚至怕與靜脈注射吸毒人群接觸，存在畏難情緒，導(dǎo)致了工作人員在工作過(guò)程中與同伴教育員接觸較多，而與靜脈注射吸毒人群面對(duì)面接觸不夠。同時(shí)，工作人員對(duì)同伴教員的控制力不夠?qū)е峦榻虇T不遵守制度、不聽(tīng)指揮、不完成任務(wù)的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。由于針具交換工作對(duì)靜脈注射吸毒進(jìn)行干預(yù)等環(huán)節(jié)大都是由同伴教育員單獨(dú)完成的，雖然采取了一些監(jiān)督措施，但監(jiān)管成本高、方法復(fù)雜、效果有限。加上政策、人力、財(cái)力等資源有限，導(dǎo)致工作人員難以深入開(kāi)展工作。

2.2.2 同伴教育員遇到的困難

同伴教育員是針具交換的實(shí)施者,對(duì)針具交換工作質(zhì)量產(chǎn)生最直接影響。然而在工作過(guò)程中，由于同伴教育員隊(duì)伍不穩(wěn)定，缺乏工作動(dòng)力，不愿接受規(guī)范管理和更多任務(wù)；同時(shí)其本身對(duì)有關(guān)間接共用針具、安全注射、交流、說(shuō)服等知識(shí)與技巧掌握不多，加上主要采取電話通知方式與靜脈注射吸毒人員聯(lián)系，針具交換過(guò)程簡(jiǎn)單匆忙，干預(yù)時(shí)間不足等客觀因素的影響，造成同伴教育員在工作中存在著工作積極性不高，時(shí)間和精力有限，防治知識(shí)和技能不足以及與靜脈注射吸毒人群的聯(lián)系比較松散等問(wèn)題。

2.2.3 靜脈注射吸毒人群的需求及困難

靜脈注射吸毒人群是針具交換工作的干預(yù)對(duì)象,其對(duì)該項(xiàng)工作的了解、認(rèn)同與參與決定干預(yù)成效的高低。靜脈注射吸毒人群的特性給針具交換工作帶來(lái)許多困難與阻力。首先，由于靜脈注射吸毒人群的社會(huì)邊緣性、隱蔽性、小團(tuán)體封閉性等影響著信息傳遞，使得他們不知道針具交換的相關(guān)信息。其次，靜脈注射吸毒人群感覺(jué)交換針具麻煩、不方便，且購(gòu)買針具便宜、容易獲得，導(dǎo)致他們不愿意參加針具交換，也失去了接受宣傳培訓(xùn)和干預(yù)服務(wù)的機(jī)會(huì)。再次，靜脈注射吸毒人群怕暴露身份被公安抓，以至于不敢接受針具交換。

3 國(guó)內(nèi)外清潔針具交換干預(yù)實(shí)踐及評(píng)價(jià)

國(guó)外多數(shù)研究表明，針具交換(Needle and syringe exchange program ,NSEP) 工作能有效地減少目標(biāo)人群的共用針具行為，參加針具交換的目標(biāo)人群針具共用率顯著低于非參與者[16～17]。國(guó)內(nèi)多數(shù)研究也證實(shí)，實(shí)施NSEP 能夠有效地減少吸毒人群中共用針具行為,降低吸毒人群中艾滋病傳染的可能[18～19]。

目前，世界范圍內(nèi)還存在著對(duì)針具交換不同的爭(zhēng)論。吸毒屬于違法行為，不為社會(huì)所接受。提供針具是否違法以及違背社會(huì)公德，甚至有可能促使更多的人加入到吸毒中，人們因此對(duì)針具交換提出了廣泛質(zhì)疑[11,20]。然而,更多的研究表明，高水平的危險(xiǎn)行為/因素是促進(jìn)目標(biāo)人群參加針具交換的積極因素[21]。國(guó)內(nèi)研究也同樣證明，針具交換既不會(huì)提高原有靜脈注射目標(biāo)人群的毒品使用水平，也不會(huì)促進(jìn)新的靜脈注射目標(biāo)人群產(chǎn)生。人們對(duì)針具交換存在“縱容吸毒和加速艾滋病傳播”的誤解……[19]。開(kāi)展針具交換不僅能顯著減少吸毒人員直接或間接共用針具的行為，還能顯著提高其安全套使用率[18]。同時(shí)它還是一種符合成本--效益原則的預(yù)防措施[22]。

我國(guó)針具交換還存在一些問(wèn)題[9,16,23]：（1）由于吸毒人員缺乏預(yù)防艾滋病的相關(guān)知識(shí)，主觀上沒(méi)有認(rèn)識(shí)到共用針具的危害，加上部分針具交換點(diǎn)距離居住區(qū)太遠(yuǎn)，能夠進(jìn)行針具交換的點(diǎn)和數(shù)量還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到能使目標(biāo)人群身邊有足夠的一次性針具的程度，并且目標(biāo)人群不敢隨身攜帶針具，害怕暴露其吸毒的身份、再次被收戒等因素導(dǎo)致我國(guó)吸毒人群參與針具交換的比例不高。（2）工作支持性環(huán)境不足，不少人對(duì)針具交換的合法性存在質(zhì)疑,公安和衛(wèi)生部門的協(xié)調(diào)機(jī)制需進(jìn)一步建立。（3）工作人員對(duì)吸毒人員了解不夠，與同伴教育人員接觸較少，不能準(zhǔn)確掌控和監(jiān)管。同時(shí)，同伴教育員也存在與工作人員聯(lián)系較少、積極性不高、時(shí)間和精力有限的問(wèn)題。（4）針具交換工作的工作人員可能會(huì)受到吸毒人員的恐嚇、威脅和傷害,或者存在被污染針具劃傷的危險(xiǎn)，其工作有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。

針具交換項(xiàng)目經(jīng)過(guò)十多年的發(fā)展,它所提供的服務(wù)已不再僅僅局限于提供清潔針具、回收使用過(guò)的針具，而是提供了一系列的健康服務(wù)，并且常通過(guò)外出宣傳這種主動(dòng)接近靜脈注射吸毒者的方式來(lái)開(kāi)展活動(dòng)，所以為大量的感染艾滋病病毒的脆弱人群提供了獲得衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)。針具交換降低了不潔針具再次被使用的比例，便于回收不潔針具，改變不潔針具亂丟的狀況，進(jìn)一步降低了由于亂丟針具引起的意外傷害。

總之，針具交換是針對(duì)靜脈注射吸毒人員的有效預(yù)防艾滋病的措施，能夠有效地減少吸毒人群的危險(xiǎn)行為，控制艾滋病病毒在該人群中的傳播，對(duì)于降低因靜脈注射吸毒所引發(fā)的災(zāi)難性后果以及發(fā)展更安全、更健康、更和諧的社區(qū)至關(guān)重要。

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