覃思杰

(廣西宜州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，宜州市 546300)

硬膜外血腫在臨床中較常見，約占顱內(nèi)血腫的30%［1］。2006年8月后，我科對穩(wěn)定型硬膜外血腫手術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn)，行鉆兩孔對沖沖洗加尿激酶液化引流，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年8月至2011年8月我科采用鉆兩孔置管對沖引流術(shù)治療穩(wěn)定型硬膜外血腫40例，其中男27例，女13例，年齡1歲6個月至65歲，平均41.7歲。受傷原因:交通事故傷18例，打擊傷5例，墜落傷13例，開顱去骨瓣減壓術(shù)后繼發(fā)對側(cè)硬膜外血腫4例。手術(shù)距受傷時間:24 h至5 d。入院前均經(jīng)頭顱CT確診，血腫位于額部15例，額顳部9例，顳頂部7例，頂枕部6例，跨竇后顱窩3例。經(jīng)多田公式:出血量=1/6π×a(長徑)×b(寬徑)× m(層厚)×c(層數(shù))計算，血腫量20～60 mL。臨床癥狀為頭痛、頭暈36例，惡心，嘔吐12例，視乳頭水腫10例，對側(cè)肢體運(yùn)動功能障礙10例。術(shù)前GCS評分:13～15分27例，9～12分15例，5～8分8例。

1.2 治療方法 入院后按顱腦損傷治療，嚴(yán)密觀察生命征，頭顱CT檢查，脫水降腦壓，止血，腦細(xì)胞營養(yǎng)，防治并發(fā)癥，平衡水電解質(zhì)等處理。全部病例術(shù)前剃頭，行頭顱CT復(fù)查，確定血腫無進(jìn)展增多。依CT定位，在顱表頭皮上畫出硬膜外血腫的范圍，選擇血腫前后緣或上下緣兩點(diǎn)作為鉆孔點(diǎn)。根據(jù)意識障礙程度及配合手術(shù)程度選擇局麻或全麻，分別做長約2 cm頭皮切口，直切至顱骨。剝離骨膜后用小型乳突掙開器掙開，鉆骨孔，直徑約1 cm，咬開顱骨成斜面，用吸引器沿顱骨內(nèi)板下向血腫中心吸出液態(tài)血腫及部分血塊，操作忌粗魯及用力過大損傷硬腦膜血管導(dǎo)致出血。檢查無活動性出血后向血腫中心插入F14規(guī)格的硅膠引流管，引流管頭端達(dá)血腫中心。用同樣的方法另鉆一孔并插入F14規(guī)格的硅膠引流管。用生理鹽水經(jīng)兩根引流管對沖沖洗，至沖洗液變淡、無活動性出血后停止。兩根引流管遠(yuǎn)端分別從切口旁引出并接一次性腦室外引流瓶，固定引流管，分層縫合術(shù)口。若沖洗過程中發(fā)現(xiàn)引流液有新鮮滲血，可經(jīng)兩根引流管之間用凝血酶、雙氧水沖洗止血。若滲血較兇猛，則需擴(kuò)大骨孔止血并懸吊硬膜。術(shù)后2 h以上開始用無菌生理鹽水對沖沖洗血腫腔，觀察無新鮮出血后注入含2～5萬U尿激酶的生理鹽水5 mL保留血腫腔，夾閉引流管2～4 h后放開，每日1～2次。沖洗過程中嚴(yán)格無菌操作。術(shù)后注意觀察生命征、神志瞳孔變化，及時復(fù)查頭顱CT，根據(jù)血腫殘留量決定沖洗次數(shù)。頭顱CT顯示血腫基本清除干凈后拔出引流管。所有病例圍手術(shù)期使用抗菌藥物預(yù)防感染治療，術(shù)后止血、消腫、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、腦神經(jīng)營養(yǎng)藥及對癥支持治療。依據(jù)病人腦壓情況決定是否使用脫水劑，盡量不用強(qiáng)力脫水劑，多輸生理鹽水以促進(jìn)腦膨起，且利于硬膜外血腫排除。

2 結(jié)果

血腫基本清除干凈時間:術(shù)后第1天11例，術(shù)后第2天18例，術(shù)后3～4 d 7例，術(shù)后5 d 4例。2例活動性出血行擴(kuò)大骨窗開顱清除血腫。無繼發(fā)出血、氣顱、感染。隨訪3～6個月，無1例復(fù)發(fā)。

3 討論

對于急性硬膜外血腫，幕上＞30 mL，幕下＞10 mL，均有手術(shù)指征。常用骨瓣開顱清除血腫，必要時去骨瓣減壓。但對于發(fā)展緩慢、復(fù)查頭顱CT顯示血腫已穩(wěn)定的硬膜外血腫，腦中線移位＜1 cm，可考慮鉆孔清除血腫加置管引流術(shù)。既往臨床上多采用鉆單孔引流或小骨窗開顱清除血腫，都存在一些缺點(diǎn)，如鉆單孔不能沖洗，硬膜外血腫無腦脊液液化很難溶解吸收。此外，小骨窗開顱術(shù)后需顱骨修補(bǔ)，而大骨瓣開顱雖能徹底清除血腫，需要全麻，手術(shù)時間長，損傷大，出血多，費(fèi)用高，恢復(fù)慢。

鉆兩孔置管血腫引流具有以下優(yōu)點(diǎn):①損傷小。通常小骨窗直接約3 cm以上，面積9 cm2。若鉆直徑1 cm的兩孔面積只約2 cm2。鉆兩孔所致顱骨缺損才是小骨窗的1/4～1/5。②清除血腫、沖洗更方便，引流更充分。清除部分血腫后，兩根引流管頭部可相通，用生理鹽水從一根管注入通過另一根管引出，沖洗時不增加顱內(nèi)壓。③鉆孔在血腫的兩極，易于發(fā)現(xiàn)硬腦膜出血點(diǎn)，便于懸吊硬腦膜止血。④術(shù)后傷口疤痕小，顱骨缺損面積小，不需行顱骨修補(bǔ)。

關(guān)于鉆孔引流病例的選擇，應(yīng)注意:①病情相對穩(wěn)定，復(fù)查頭顱CT血腫無增多，發(fā)病至少6 h以上。研究表明多數(shù)腦出血20～30 min后開始形成血腫，出血停止［2］。出血后血塊的填塞效應(yīng)對于制止繼續(xù)出血有一定的作用，大部分硬膜外血腫不合并嚴(yán)重的腦挫傷，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)部分急性硬膜外血腫雖大于30 mL，因位于額頂、頂枕或顳后，并無嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高癥狀［3］。②頭顱CT對腦干周圍環(huán)池、四疊體池顯示清楚，而血腫同側(cè)腦挫裂傷不明顯，腦中線移位小于1 cm。孫濤等［4］認(rèn)為，鉆孔引流的適應(yīng)證主要為是否有腦疝的形成，因硬膜外血腫引起死亡及嚴(yán)重后遺癥的因素為是否有腦疝形成及腦疝形成對腦組織壓迫的時間。對于病情發(fā)展迅速、單純顳部血腫的病人不考慮鉆孔引流術(shù)。顳部硬膜外血腫出血來源多為腦膜中動脈損傷所致，為動脈性出血，發(fā)展迅速，易導(dǎo)致顳葉鉤回疝。對于顳部及中顱窩底懷疑為腦膜中動脈破裂出血的血腫，尿激酶有引發(fā)急性再出血風(fēng)險，應(yīng)選擇開顱手術(shù)［5］。③硬膜外血腫在顱內(nèi)的占位效應(yīng)在不同的個體有不同的表現(xiàn)，相同的血腫量對于老年腦萎縮病人、出血部位在額葉的病例顱內(nèi)占位效應(yīng)、中線移位相對輕一些，故對于硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)病例的選擇，不單從血腫量的多少來決定是否鉆孔引流。④沒有明顯的神經(jīng)功能損壞癥狀，如昏迷、瞳孔改變、明顯偏癱，就診時間長，血腫相對穩(wěn)定。

治療過程中應(yīng)注意的問題:①手術(shù)距離受傷時間越短，術(shù)中活動性滲血的可能性越大，特別是傷后24 h之內(nèi)手術(shù)。對于術(shù)中活動性滲血一定要懸吊硬膜或擴(kuò)大骨孔止血。②鉆孔位置要避開骨折線、靜脈竇。硬膜外血腫出血的來源可能是骨折處的板障靜脈，鉆孔在骨折線上容易引起骨折處滲血而難以止血。③術(shù)后視腦水腫、腦壓變化情況，盡量不用或少用脫水劑，防止顱內(nèi)壓降低后血腫增大。適當(dāng)增加補(bǔ)液量，促進(jìn)腦膨起而利于血腫排出，但需認(rèn)真觀察沖洗引流液的情況，有可能出現(xiàn)引流管堵塞致大量硬膜下積液構(gòu)成顱內(nèi)高壓。④對于已有腦疝形成或伴有明顯神經(jīng)功能損壞者，應(yīng)盡快行開顱手術(shù)。同時在引流過程中，要密切觀察引流液的顏色和患者的意識變化情況，如果引流液的顏色變鮮紅或者患者出現(xiàn)意識障礙加重，應(yīng)及時復(fù)查CT，根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否轉(zhuǎn)為開顱手術(shù)［6］。

綜上所述，微骨孔入路技術(shù)是微創(chuàng)神經(jīng)外科的標(biāo)志，使用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，患者死亡率顯著降低，而且患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況和日常生活活動能力均有顯著改善，患者近期療效顯著。鉆兩孔置管引流治療穩(wěn)定型硬膜外血腫，具有創(chuàng)傷小、安全可靠、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、治療費(fèi)用低、患者及家屬易于接受。

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