韋宏文 黃少華

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院骨科創(chuàng)傷手外科，貴港市 537100)

我院2008年5月至2011年2月收治皮膚軟組織缺損82例，創(chuàng)面采用負(fù)壓封閉引流術(shù)進(jìn)行治療，療效滿(mǎn)意。在使用過(guò)程中，避免負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)管道堵塞、維持管道通暢是治療的關(guān)鍵?，F(xiàn)就VSD管道堵塞原因分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共82例，男57例，女25例，年齡最小4歲，最大86歲，平均52歲。受傷原因:車(chē)禍致四肢皮膚軟組織缺損76例(上肢26例、下肢50例)，骶尾部褥瘡1例，糖尿病足5例，創(chuàng)面大小為3cm×4cm～30cm×12cm，創(chuàng)面均合并感染，肉芽組織生長(zhǎng)欠佳。

1.2 材料及方法

1.2.1 材料 ①VSD一次性使用負(fù)壓引流專(zhuān)用敷料(商品名:維斯第);由高分子聚合材料聚乙烯醇組成的醫(yī)用泡沫敷料，為創(chuàng)面封閉的主體，厚度0.8mm，有0.3～0.5mm微孔;泡沫材料內(nèi)置2根多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管，管徑0.5mm;②透明貼膜，具有良好的透氣性;③引流管;④中心負(fù)壓吸引裝置:我院配套中心負(fù)壓設(shè)備，最大負(fù)壓可達(dá)到80kPa。

1.2.2 方法 ①術(shù)中徹底清除創(chuàng)面壞死組織。②置入維斯第材料:將維斯第材料修剪成與創(chuàng)面大小相一致的形狀，敷貼于創(chuàng)面，如為創(chuàng)腔可將材料植入創(chuàng)腔，并將泡沫材料上的2根硅膠管從遠(yuǎn)離創(chuàng)面約5cm處正常皮下組織中戳孔引出。用4號(hào)絲線(xiàn)將材料與周?chē)つw稍加固定。③封閉創(chuàng)面:將創(chuàng)面周?chē)つw清潔干燥后，用生物透性薄膜粘貼封閉整個(gè)創(chuàng)面，覆蓋范圍應(yīng)超過(guò)創(chuàng)緣3cm以上。④將引流管接通負(fù)壓，維持負(fù)壓在－125～－450mmHg(0.017～0.060Mpa)［1］，引流管較多時(shí)可用三通接頭將引流管串聯(lián)后接1～2個(gè)引流裝置，接通負(fù)壓后液、氣體迅速引出，以看見(jiàn)敷料收縮，手觸變硬，引流管形狀清晰可見(jiàn)并有液體引流出。⑤負(fù)壓引流時(shí)間:24h不間斷吸引，持續(xù)負(fù)壓引流。5～7 d后取出VSD敷料，如肉芽新鮮、生長(zhǎng)旺盛，可行直接縫合或皮片移植修復(fù)創(chuàng)面。少數(shù)創(chuàng)面分泌物多，可更換維斯第材料，繼續(xù)負(fù)壓引流。肉芽生長(zhǎng)欠佳可行游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

2 結(jié) 果

本組82例中發(fā)生VSD管道堵塞16例，發(fā)生率為19.51%，其中下肢11例，發(fā)生率為13.41%，上肢4例，發(fā)生率為4.87%。經(jīng)處理后，11例恢復(fù)正常壓力，余5例予拔管重新負(fù)壓引流。

3 常見(jiàn)VSD管道堵塞原因及護(hù)理對(duì)策

3.1 負(fù)壓源異常 原因:①吸引接頭處密封不嚴(yán);②中心負(fù)壓停止，創(chuàng)面負(fù)壓消失過(guò)久;③翻身活動(dòng)導(dǎo)致引流管壓迫、折疊;④中心負(fù)壓不穩(wěn)定;⑤引流物黏稠或引流區(qū)有大血塊。對(duì)策:①保持有效負(fù)壓。負(fù)壓的高低和有、無(wú)中斷影響到引流效果。要做到“三防”，即防漏氣、防潮濕、防受壓［2］。負(fù)壓有效的標(biāo)志是創(chuàng)面的敷料明顯塌陷，創(chuàng)面無(wú)液體聚集。一般把負(fù)壓維持在－125～－450mmHg，可提供一個(gè)高效的引流效果。VSD安置后24～48h引流量較多，呈黑褐色，以后逐漸減少，顏色變淡，負(fù)壓瓶的位置要低于創(chuàng)面。如塌陷的VSD敷料重新彈起恢復(fù)原狀或半透膜下有分泌物積聚，提示負(fù)壓消失，需更換負(fù)壓裝置，若創(chuàng)面敷料隆起，可能有引流管堵塞、連接管受壓折疊、連接管道不緊密、負(fù)壓未正常開(kāi)啟等，應(yīng)立即檢查和處理。②列入床頭交接班，每班定時(shí)檢查管道是否通暢。③加強(qiáng)對(duì)病人的健康宣教，告知患者應(yīng)注意負(fù)壓指示，防止VSD敷料的引流管壓迫或折疊，指導(dǎo)其翻身時(shí)輕扶引流管，減少牽拉引起的疼痛。當(dāng)負(fù)壓失效時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，查找原因，必要時(shí)重新置入引流裝置。④術(shù)中徹底的清創(chuàng)可以預(yù)防負(fù)壓引流管被血凝塊、壞死組織、膿苔等堵塞。如果發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面較大需多個(gè)VSD敷料拼接而使引流管較多時(shí)，會(huì)增加引流管堵塞率，更需要注意觀察。⑤本組病人因負(fù)壓停止及負(fù)壓不穩(wěn)定引起堵管8例，3例因引流管壓迫、翻身不注意而折疊引起堵管。發(fā)現(xiàn)后用20mL注射器向外抽吸，再用0.9%生理鹽水10～20mL反復(fù)沖洗后4例因堵管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，血塊堵塞拔管，其余均通暢。2例因吸引瓶頸被血凝塊堵塞致引流不暢，無(wú)菌條件下更換引流瓶后通暢引流。1例因聽(tīng)到漏氣聲，經(jīng)檢查系Y型接頭松動(dòng)，重新旋緊后通暢引流。

3.2 透性薄膜固定不牢 原因:位于臀溝和足跟等特殊部位的創(chuàng)面難以密封，引流效果不理想;術(shù)后過(guò)度牽拉;術(shù)中反復(fù)粘貼。對(duì)策:①加強(qiáng)對(duì)患者活動(dòng)時(shí)保護(hù)引流管措施的指導(dǎo)，勿牽拉、受壓并始終保持低位，必要時(shí)通知護(hù)士協(xié)助鉗夾后再活動(dòng)。對(duì)不配合者如合并腦損傷應(yīng)使用約束帶對(duì)其肢體有效固定及適當(dāng)鎮(zhèn)靜。因引流時(shí)間較長(zhǎng)，要加強(qiáng)對(duì)年幼患兒家屬宣教，如疼痛劇烈者遵醫(yī)囑定時(shí)使用止痛劑，盡量分散其注意力。②臀溝和足跟等部位的創(chuàng)面，除了要保證創(chuàng)面的密封，還要注意使足跟處懸空，避免過(guò)度摩擦引起透性薄膜破裂。引流管在肢體的屈側(cè)，應(yīng)該用墊枕使創(chuàng)面處于懸空位，避免受壓，有利于引流管通暢。③術(shù)區(qū)保持清潔與干燥，特別要注意半透膜與周?chē)つw的連接處，要防止半透膜邊緣的卷起與剝脫，避免抓貼膜及周邊皮膚。護(hù)理患者時(shí)，要保證粘貼結(jié)實(shí)，有油脂、分泌物及時(shí)揩除。粘貼生物半透膜時(shí)注意在引流管處提起，使半透膜做成系膜狀以防漏氣，漏氣時(shí)及時(shí)更換生物半透性薄膜以保持引流效果［3］。本組1例合并腦損傷病人因躁動(dòng)不安、患肢過(guò)度牽拉，使透性薄膜撕脫導(dǎo)致引流術(shù)失敗。1例4歲患兒因大腿中上偏后內(nèi)處挫裂傷，滲出液多且疼痛、哭鬧牽拉，使透性薄膜漏氣，給予重新覆蓋粘貼薄膜，恢復(fù)負(fù)壓。

3.3 護(hù)理人員因素 原因:護(hù)理人員對(duì)負(fù)壓封閉引流技術(shù)護(hù)理知識(shí)不足。對(duì)策:制定護(hù)理常規(guī)，加強(qiáng)護(hù)理人員知識(shí)培訓(xùn)，使護(hù)理人員掌握相應(yīng)知識(shí)。護(hù)理人員勤巡視，保持引流通暢，保障各連接處無(wú)漏氣，電源及中心負(fù)壓處于正常工作狀態(tài)并嚴(yán)格交接班，以避免護(hù)理觀察不當(dāng)所致的堵塞。

綜上所述，創(chuàng)面的密封及有效的負(fù)壓是VSD治療四肢軟組織缺損創(chuàng)面的關(guān)鍵，觀察負(fù)壓封閉引流通暢情況和采取合理的護(hù)理措施解除堵塞，才能保證VSD治療滿(mǎn)意效果。

［1］裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:54.

［2］劉宇飛，陳慈玉，肖小玉.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)在Ⅲ～Ⅳ期壓瘡護(hù)理中的運(yùn)用［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17(3):114－115.

［3］朱 磊，李國(guó)慶，王來(lái)斌，等.持續(xù)封閉負(fù)壓引流在骨科創(chuàng)傷中的臨床療效觀察［J］.實(shí)用骨科雜志，2010，16(7):534－535.