朱留鑫 秦坤明

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530021)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(PTN)是指無明確原因引起的三叉神經(jīng)感覺根分布區(qū)陣發(fā)性疼痛，為臨床常見病、多發(fā)病，典型表現(xiàn)為一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)的陣發(fā)性“閃電樣”或刀割樣疼痛，可嚴重影響患者的日常生活。目前，PTN的病因和發(fā)病機制尚不明確，治療方法眾多。本文以微血管減壓術和伽瑪?shù)稙榇?，進行研究分析。

1 資料與方法

1．1 病例來源 收集2006年4月至2011年4月在我院收治的符合納入標準的 PTN患者46例，其中行 MVD者21例，行GKS者25例。兩組患者的年齡、病程、性別、患側(cè)以及患支數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P均＞0．05)。

1．2 納入標準 病史1年以上，以三叉神經(jīng)感覺根分布區(qū)疼痛為最突出表現(xiàn)，呈陣發(fā)性、局限性。術前所有病例都經(jīng)過藥物、針灸、理療等治療3個月以上，無手術史。術前均經(jīng)MRI等特殊檢查以排除繼發(fā)性病因和顱內(nèi)占位病變，如三叉神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤、膽脂瘤等。

1．3 治療方法

1．3．1 微血管減壓術(MVD) 采用全麻，側(cè)臥位，做乳突后切口，在星點下方銑出直徑約3 cm的骨窗，依次剪開硬膜、蛛網(wǎng)膜，進一步翻起小腦。尋找“責任血管”，充分顯示三叉神經(jīng)后跟及其周圍結(jié)構，探查從腦干段到橋小腦角出口全程，其中三叉神經(jīng)REZ區(qū)是探查的重點。充分松解三叉神經(jīng)，取滌綸片或特氟隆片，在責任血管和三叉神經(jīng)之間插入，并向后環(huán)繞神經(jīng)，用生物膠使其黏合，最后用小塊明膠海綿覆蓋在神經(jīng)上的蛛網(wǎng)膜破口處。如未發(fā)現(xiàn)責任血管，可考慮行三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術。

1．3．2 伽瑪?shù)?GKS)治療 局麻，坐位，采用 GE公司1．5T超導型磁共振掃描機定位，戴好頭架后，進行增強掃描，應用自旋回波序列，T1加權，層厚2～4 mm，清晰顯示三叉神經(jīng)根區(qū)域。使用瑪西普 SRRSGKS治療系統(tǒng)，軟件Super Plan 3．0進行定位和劑量計劃。取三叉神經(jīng)根入腦橋段5～8 mm處以及近三叉神經(jīng)半月節(jié)作為靶點，采用4 mm準直器，靶點數(shù)2～4個，中心劑量均為70～90 Gy，50%等劑量線限定靶點;將20%等劑量線限定在腦橋表面，使腦干表面劑量小于16 Gy。一般20%等劑量曲線越過腦干邊緣，最深不超過3 mm。

1．4 術后隨訪 由一位未參與治療的醫(yī)務人員通過查閱病歷，電話進行隨訪，隨訪時間為10～70個月。記錄患者癥狀改變以及并發(fā)癥情況。

1．5 療效評定 依據(jù)Brisman［1］對三叉神經(jīng)痛的療效判斷標準判斷療效。治愈:術后疼痛完全消失，疼痛緩解 =100%;顯效:術后疼痛緩解＞90%，偶爾服用藥物;好轉(zhuǎn):疼痛減輕或服藥量減少＞50%，以及多支疼痛術后僅單支疼痛;無效:術后疼痛同術前，無緩解。緩解包括治愈、顯效以及好轉(zhuǎn)的病人。

1．6 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 17．0軟件進行處理。兩組總體療效的比較用有序的秩和檢驗;兩組病人性別、患側(cè)、患支數(shù)對比和緩解等級、累計緩解率、并發(fā)癥以及復發(fā)的比較均用卡方檢驗;兩組病人的年齡、病程對比采用t檢驗，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 療效 MVD組的疼痛緩解等級總體療效優(yōu)于GKS組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0．021)。圖1可知，MVD 組治愈率(81．0%)優(yōu)于 GKS 組(48．0%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0．021)。但是MVD組的緩解率(95．2%)和 GKS組(88．0%)相比，差異不具有統(tǒng)計學意義(P=0．732)。

圖1 MVD和GKS治療PTN后疼痛緩解等級對比

2．2 疼痛緩解率 由圖2可知，MVD在1個月以及3個月內(nèi)的累計緩解率分別為81．0%、95．2%，而GKS組分別為16．0%、64．0%，兩組在 1 個月內(nèi)(P=0．000)和 3 個月內(nèi)(P=0．028)差異有統(tǒng)計學意義。而在半年、一年以及末次隨訪的結(jié)果中，MVD組的疼痛緩解率分別為95．2%、95．2%、95．2%，GKS 組的疼痛緩解率分別為 76．0%、84．0%、88．0%，MVD組半年內(nèi)、一年內(nèi)以及末次隨訪的累計緩解率高于GKS組，但是尚不能說明兩組差異有統(tǒng)計學意義(P 均 ＞0．05)。

2．3 術后并發(fā)癥 MVD組出現(xiàn)面部麻木2例(9．5%)，GKS組4例(16%);MVD組出現(xiàn)聽力下降者3例(14．3%)，其中1例伴有耳鳴;GKS組出現(xiàn)聽力下降與耳鳴者各1例(8．0%)。末次隨訪時，兩組面、聽神經(jīng)癥狀均消失或好轉(zhuǎn)。MVD組出現(xiàn)消化道癥狀者(主要包括惡心、嘔吐)4 例(19．0%)，GKS組2 例(8．0%)，對癥處理或休息后均消失。MVD組有2例出現(xiàn)同側(cè)嘴歪，1例經(jīng)過針灸過好轉(zhuǎn)，另1例無效，GKS組未出現(xiàn)面癱癥狀者。GKS組有1例同側(cè)視物模糊者，MVD組未見。MVD組有1例顱內(nèi)感染者，后治愈出院，GKS組未見。兩組并發(fā)癥進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0．05)。

2．4 復發(fā)情況 本組病例中，MVD組1例復發(fā)，為治療后10個月復發(fā)，后行三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術后治愈。GKS組4例復發(fā)，分別出現(xiàn)于治療后6個月、8個月、1年以及3年，其中1例再次行GKS治療后好轉(zhuǎn)，1例行MVD后好轉(zhuǎn)，1例行射頻消融術后好轉(zhuǎn)，1例藥物控制。MVD組的復發(fā)率(4．8%)低于GKS(16．0%)組，但兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0．457)。

3 討論

自從 Jannetta［2］于1967年提出“微血管”(MVC)概念，并成功開展了MVD，MVD已經(jīng)成為治療PTN的主要術式。文獻統(tǒng)計［3］，97%的PTN存在血管壓迫，這也使MVD被當作是一種病因治療。隨著顯微技術的發(fā)展以及經(jīng)驗的積累，MVD疼痛緩解率已高達85% ～99%，治愈率高達81%～98%［4～7］。鄭兆聰?shù)龋?］報道了 MVD 患者 178 例，術后疼痛立即治愈169例，顯效6例，1周內(nèi)顯效者2例。朱晉等［8］報道了MVD患者458例，術后立即治愈433例，9例獲延遲緩解。這說明MVD不僅治愈率高，而且見效快，能及時解除患者疼痛，提高其生活質(zhì)量。

但是，作為一個有創(chuàng)手術，MVD也存在一定的并發(fā)癥，甚至有發(fā)生死亡的報道。MVD術后并發(fā)癥主要包括面神經(jīng)癥狀、聽神經(jīng)癥狀、腦脊液漏、感染、皮下積液等，且文獻報道［4，8，9］差別較大。面、聽神經(jīng)損傷是其主要并發(fā)癥，發(fā)生率約為3% ～10%［10］，正確的手術入路和術中“零牽拉”技術，可有效減少神經(jīng)損傷。目前，電生理檢測已開始應用于臨床，Brock等［11］通過術中腦干聽覺電位(BAEP)檢測能減少術后聽力障礙的發(fā)生率。熊文浩等［12］指出，三叉神經(jīng)腦干誘發(fā)電位(BTEP)檢測能對三叉神經(jīng)傳導功能受損程度進行定量分析，并協(xié)助評估其預后。Hatayama等［13］認為BTEP可以在三叉神經(jīng)后根內(nèi)準確定位出與面部某一部位相對應的纖維，有助于準確判斷責任血管和有針對性的實施減壓操作，提高手術療效，減少并發(fā)癥。有文獻報道5例MVD術后死亡，均與巖靜脈切斷或處理不當最終導致小腦水腫有關。所以術中要盡量保留血管，尤其是巖靜脈，通常僅凝斷妨礙手術操作的分支而保留其回流至巖上竇的主干。如果為了充分減壓或增加暴露而確需切斷粗大的靜脈，建議先行靜脈阻斷試驗［14］。

盡管微血管減壓被認為是一種針對病因治療的有效手段，但仍有4% ～10%左右的復發(fā)率［4，15］。本組的復發(fā)率為4．8%(1/21)，與文獻報告相符。梁維邦等［15］指出，在治療手段相同的情況下，病程＜8年，壓迫血管為動脈性，有明顯壓迫切跡者復發(fā)率較低。其原因可能是病程長者，受血管壓迫時間相對較長，三叉神經(jīng)纖維的變性較短期壓迫嚴重，在神經(jīng)髓鞘再生和修復過程中，再度發(fā)生異常傳導機率增大。有明顯壓迫切跡者，雖壓迫比未見明顯壓迫切跡者稍重，神經(jīng)纖維變性較重，但在術中往往能夠清晰辨認壓迫血管及部位，減壓效果反較未見明顯切跡甚至未明確辨認責任血管者好。由此可間接提示，探查從腦干段到橋小腦角出口的整段三叉神經(jīng)(尤其是REZ區(qū))，辨認責任血管并充分減壓，對提高手術療效、降低復發(fā)率起著至關重要的作用。

隨著神經(jīng)影像技術、立體定向以及計算機技術的發(fā)展，GKS的治愈率達到44% ～56%，緩解率更是達到87．3% ～91%［16～18］。盡管 GKS 治療 PTN 起效慢［17］，停藥時間長，但憑借其特有的非侵襲性、安全性和良好的緩解率也逐漸成為了三叉神經(jīng)痛的標準治療手段之一。

GKS治療TN常見的并發(fā)癥有面部感覺遲鈍、麻木、聽力下降、耳鳴等。其中，面部感覺遲鈍或麻木的發(fā)生率為14．5% ～19．3%［19］，劑量和靶點規(guī)劃是影響術后療效的主要因素［20］。目前GKS治療三叉神經(jīng)痛中心照射劑量多在70 ～90 Gy 之間。有研究［21，22］表明，加大劑量照射有利于提高疼痛緩解率，但劑量過大會損害神經(jīng)功能，增加并發(fā)癥發(fā)生率。也有研究認為［23］，低劑量組(70～75 Gy)與高劑量組(80～85 Gy)之間有效率和疼痛緩解時間差異無統(tǒng)計學意義，但低劑量組并發(fā)癥發(fā)生率卻明顯低于高劑量組。療效和并發(fā)癥與劑量之間的關系仍需要我們進一步的研究。

總之，MVD及 GKS均能很好緩解PTN。MVD的臨床療效和近期疼痛緩解率均高于GKS，可作為多數(shù)患者治療PTN的首選。同時，對于基礎情況差的高齡患者，以及不能耐受手術或全麻的患者，或遵從患者的意愿，GKS也是一個不錯的選擇。

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