龍 飛 秦坤明 馮大勤

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530021)

顱內(nèi)動脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的主要原因。顱內(nèi)動脈瘤破裂而引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的死亡率約20% ～40%［1］，是腦卒中引起猝死的最多見的原因。我科于2011年3月至2011年12月采用血管內(nèi)介入治療(EVT)治療顱內(nèi)動脈瘤42例共49個動脈瘤，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組中顱內(nèi)動脈瘤共42例，男22例，女20例。年齡30～76歲，平均53.1歲。40～65歲者占54.5%。動脈瘤破裂合并蛛網(wǎng)膜下腔出血者 38例，Hunt-Hess分級:Ⅰ級2例，Ⅱ級12例，Ⅲ級27例，Ⅳ級1例。未破裂者2例。

1.2 影像學(xué)檢查 均通過腦血管造影確診動脈瘤。其中:單發(fā)37例，多發(fā)5例，共發(fā)現(xiàn)動脈瘤49個。位于頸內(nèi)動脈者9個，前交通動脈者6個，后交通動脈者14個，大腦中動脈者7個，大腦前動脈者0個，椎基底動脈者9個，大腦后動脈者4個。動脈瘤體頸比:≥1.5的31個，1.2～1.4的11個，1.0～1.1的5個，＜1.0的2個。合并動靜脈畸形者1例，腦積水者1例。

1.3 治療方法 均以腦血管造影對顱內(nèi)動脈瘤所在部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、瘤頸、載瘤動脈、周圍血管結(jié)構(gòu)、是否存在腦血管痙攣等情況進行了解、評估。腦血管造影均采用Seldinger穿刺技術(shù)進行操作。均在SAH后3～14 d內(nèi)進行血管內(nèi)介入治療，圍手術(shù)期采用尼莫地平、3H療法抗腦血管痙攣。術(shù)中均采用全麻，靜脈全身肝素化，經(jīng)股動脈穿刺后置5F導(dǎo)管鞘，導(dǎo)引導(dǎo)管于C1～C2平面的頸內(nèi)動脈或椎動脈內(nèi)，選擇1～2個合適的工作角度后，根據(jù)瘤頸與載瘤動脈之關(guān)系，將微導(dǎo)管頭端予蒸汽下塑形，在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，采用路圖技術(shù)置微導(dǎo)管頭于相應(yīng)動脈瘤腔內(nèi)，并運用各種血管內(nèi)介入治療技術(shù)進行操作，其中單純運用彈簧圈栓塞動脈瘤者39例41個，運用支架輔助者1例1個，運用球囊輔助者2例2個。

2 結(jié)果

2.1 栓塞效果 本組成功栓塞44個動脈瘤，35個動脈瘤經(jīng)造影見瘤體、瘤頸均無顯影，證實為100%栓塞;6個造影見瘤體無顯影、瘤頸仍顯影，證實為95%栓塞;3個動脈瘤經(jīng)造影證實殘留部分瘤頸與少許瘤體，證實為90%栓塞; 1個為術(shù)中出現(xiàn)腦梗死及血管痙攣而不得不放棄介入治療，轉(zhuǎn)為開顱手術(shù)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥者4例，其中出現(xiàn)腦血管痙攣者3例，均術(shù)中術(shù)后運用尼莫地平或罌粟堿，術(shù)后腰穿或腰大池引流釋放腦脊液等手段進行治療，2例腦血管痙攣緩解，1例無緩解;出現(xiàn)腦血栓形成1例，并經(jīng)過術(shù)中取栓實現(xiàn)血管再通，術(shù)后無腦梗死表現(xiàn)。術(shù)中未發(fā)生動脈瘤破裂及彈簧圈脫出載瘤動脈現(xiàn)象。

2.3 隨訪 42例隨訪2～8個月無動脈瘤復(fù)發(fā)。34例患者Hunt-Hess分級好轉(zhuǎn)，1例患者(Hunt-Hess分級Ⅳ級)于術(shù)后4個月因肺炎死亡。

3 討論

3.1 血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證 對顱內(nèi)動脈瘤的治療目前最主要的治療方式為血管內(nèi)介入和手術(shù)治療。關(guān)于此兩種治療方法的選擇，仍然存在爭議。美國蛛網(wǎng)膜下腔出血2007診療指南中血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證為:①Hunt-Hess分級較高的動脈瘤患者;②動脈瘤位置深在，手術(shù)不易到達者，如位于椎－基底動脈系統(tǒng)的動脈瘤;③高齡、手術(shù)耐受性差;④有較適合的瘤頸比和微導(dǎo)管插入條件者。由于血管內(nèi)介入治療相比手術(shù)治療創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快、易于被患者接受，從而使得血管內(nèi)介入治療的適應(yīng)證也進一步擴大。近年來動脈瘤血管內(nèi)治療的患者逐年增多，已漸成為顱內(nèi)動脈瘤治療的主要方法之一［2］。國際蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤試驗(ISAT)協(xié)作組對約2 143例動脈瘤患者分組研究［3］，試驗中期結(jié)果顯示，血管內(nèi)介入組治療效果好于手術(shù)夾閉組。

3.2 手術(shù)時機問題 血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)時機存在爭議。有文獻認為蛛網(wǎng)膜下腔出血存在最理想的干預(yù)時機，理由是蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期并發(fā)癥高，介入干預(yù)可能觸發(fā)或加重腦血管痙攣等并發(fā)癥，所以應(yīng)在出血3 d內(nèi)或14 d后手術(shù)［4］。同時也有文獻基于再次出血的巨大風(fēng)險，主張對合適的患者應(yīng)及早手術(shù)，沒有時間窗，條件許可應(yīng)盡早介入治療［5］;并且認為腦血管痙攣并不是動脈瘤血管內(nèi)治療的禁忌證，只要微導(dǎo)管能通過狹窄的載瘤動脈，就可以進行動脈瘤栓塞［6］。本組病人均在條件許可的情況下盡可能早的進行了介入治療，結(jié)果顯示療效滿意。

3.3 介入技術(shù) 目前腦動脈瘤的介入治療，主要的介入技術(shù)有動脈瘤囊內(nèi)單純微彈簧圈技術(shù)、球囊再塑形技術(shù)、支架結(jié)合微彈簧圈技術(shù)、雙微管技術(shù)等。本組病人主要運用單純微彈簧圈技術(shù)治療動脈瘤，并于必要時輔以球囊、支架。不同的技術(shù)、方法進行血管內(nèi)治療需根據(jù)動脈瘤的分類來選擇。動脈瘤根據(jù)形態(tài)學(xué)可分為囊狀動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤;根據(jù)瘤頸大小不同，可分為寬頸動脈瘤、窄頸動脈瘤。囊狀動脈瘤、窄頸動脈瘤多適用動脈瘤囊內(nèi)單純微彈簧圈技術(shù)。寬頸動脈瘤可使用球囊再塑形技術(shù)。而支架結(jié)合微彈簧圈技術(shù)則可酌情運用于寬頸動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤。具體運用原則須結(jié)合具體情況具體分析。

3.4 栓塞材料 ①自Guglielmi等［7］1991年首次報道用電解可脫式鉑金彈簧圈栓塞動脈瘤，經(jīng)過多年發(fā)展，現(xiàn)在的彈簧圈已有了長足的進步。本組病人主要運用3D彈簧圈、生物活性物質(zhì)修飾彈簧圈、傳統(tǒng)彈簧圈。3D彈簧圈是一種新型的具有二級螺旋結(jié)構(gòu)的彈簧圈，是由一系列的圈狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成的，在完全解旋后自動形成三維網(wǎng)籃狀結(jié)構(gòu)。這種不規(guī)則的形狀可以降低彈簧圈突入載瘤動脈腔內(nèi)的風(fēng)險。將3D彈簧圈置入動脈瘤瘤體內(nèi)，即是在動脈瘤內(nèi)放置了一個穩(wěn)定的框架，既從內(nèi)部保護了動脈瘤瘤體，也使繼續(xù)填塞的其余傳統(tǒng)彈簧圈可以與之纏繞，而不易脫入載瘤動脈。生物活性物質(zhì)修飾彈簧圈則是通過改進彈簧圈的生物學(xué)特性，以加速血栓形成并纖維化，使栓塞治療更安全、更簡單，達到瘤頸內(nèi)膜覆蓋的結(jié)果，是目前的研究趨勢。②支架:自動膨脹式支架為富有彈性的網(wǎng)眼狀支架?？蓪⒃撝Ъ苎b在導(dǎo)管或套管內(nèi)，至靶血管處釋放，依靠金屬本身彈力膨脹，支撐在血管內(nèi)。該支架縱向柔順性好，內(nèi)皮化快，但是透載線性差，放置后易縮短，有時難以精確定位，對血管壁的收縮抵抗力較差?？苫厥帐街Ъ転橐环N特殊類型的自膨式支架，該支架可以在術(shù)中回收，故可以反復(fù)調(diào)整支架位置而對血管壁、支架的損害不大，極大增加了支架釋放的成功率與安全性［8］。另外還有帶膜血管內(nèi)支架、球囊擴張式支架等［9］。

3.5 常見并發(fā)癥 血管內(nèi)治療動脈瘤最常見的并發(fā)癥有術(shù)中動脈瘤破裂出血、腦血管痙攣、腦梗死和彈簧圈末端逸出［10］等。

3.5.1 術(shù)中動脈瘤破裂出血 原因主要有患者血管條件、導(dǎo)管、導(dǎo)絲和彈簧圈的操作及過度填塞等。術(shù)中動脈瘤破裂可通過血管內(nèi)治療進行緊急處理。若在超選動脈瘤時微導(dǎo)管刺破瘤壁，則不應(yīng)回撤微導(dǎo)管，應(yīng)將彈簧圈在破口外盤繞兩圈后，再將微導(dǎo)管和彈簧圈一并拉回瘤腔內(nèi)繼續(xù)栓塞。若在動脈瘤栓塞過程中出血，出血時微導(dǎo)管位置良好，動脈瘤內(nèi)彈簧圈又很疏松，則應(yīng)迅速填入彈簧圈，即可阻止出血。若彈簧圈已填塞得較為致密、造影劑外溢量較少，可以暫時觀察3～5 min后再次造影，若無造影劑外溢，則不可盲目填塞，以免動脈瘤瘤體破裂加重，引起嚴重后果。若出血

時發(fā)現(xiàn)是大部分彈簧圈逸出動脈瘤外，則應(yīng)將微導(dǎo)管拉回瘤腔內(nèi)繼續(xù)栓塞，不可回撤彈簧圈，以免彈簧圈再次損傷瘤壁導(dǎo)致破口擴大。若是一小部分逸出，可以小心將彈簧圈拉回瘤腔內(nèi)繼續(xù)栓塞。此外，球囊輔助也可以用來處理出血，即于瘤頸附近部位將球囊撐起，暫時阻斷載瘤動脈，阻斷時間約6 min，時間不可過長，以免血管遠端形成血栓。同時，術(shù)中一旦確認動脈瘤破裂出血，應(yīng)立即用魚精蛋白中和肝素，并密切注意患者生命體征，抗煩躁處理。術(shù)后，患者應(yīng)立即行CT檢查，若發(fā)現(xiàn)具有占位效應(yīng)的血腫，應(yīng)行血腫清除術(shù);若發(fā)現(xiàn)急性腦積水，應(yīng)行腦積水外引流術(shù);若僅僅是蛛網(wǎng)膜下腔有高密度影像，可在第2天酌情行腰穿或腰大池置管術(shù)引流腦脊液。

3.5.2 腦血管痙攣 腦血管痙攣是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后高致死率、高致殘率的主要原因之一。本組患者在圍手術(shù)期均運用尼莫地平，可降低腦血管痙攣的發(fā)生幾率。對于術(shù)中腦血管痙攣，則術(shù)中即運用尼莫地平、罌粟堿或普魯卡因。尼莫地平的運用遵循早期、全程、足量、安全的原則。罌粟堿可改善腦缺氧及預(yù)后，但對于進展期的腦血管痙攣效果差。有文獻稱早期于介入術(shù)中即開始動脈應(yīng)用罌粟堿對腦血管痙攣的預(yù)防較為重要［11］。本組病例中凡疑腦血管痙攣者，均運用“3H療法”，即高血壓、高血容量和血液稀釋療法:控制血壓于相對高值，保證顱內(nèi)灌注壓;低分子右旋糖酐等藥物擴容、升高血滲透壓、減輕腦水腫及降低血黏。并且部分病人在必要時行腰椎穿刺放腦脊液或腰大池引流術(shù)引流蛛網(wǎng)膜下腔陳舊性積血，防止腦血管痙攣。

3.5.3 腦梗死 腦梗死其原因有:操作中動脈硬化斑塊脫落;動脈瘤內(nèi)有血栓逸出;肝素化不全使血管內(nèi)操作器材凝血;腦血管痙攣;球囊、彈簧圈到位不正確;動脈瘤栓塞后對局部腦血管的壓迫等。腦梗死可能造成永久性的神經(jīng)功能障礙。為預(yù)防術(shù)中腦栓塞，血管內(nèi)介入治療過程中應(yīng)動用肝素;操作過程中動作輕柔;解脫球囊、彈簧圈應(yīng)在X線觀察下進行，裝置在血管內(nèi)輸送應(yīng)牢靠;動脈瘤栓塞后應(yīng)正規(guī)抗血小板聚集治療。若術(shù)中出現(xiàn)腦栓塞，則可自導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)注射尿激酶;術(shù)中運用血管擴張藥物;可血管內(nèi)介入取栓子，必要時行頸內(nèi)外動脈旁路移植手術(shù)。本組術(shù)中并發(fā)腦梗死1例，原因為操作中動脈硬化斑塊脫落。及時發(fā)現(xiàn)后，經(jīng)血管內(nèi)介入取栓子后恢復(fù)通暢，并證實栓子為動脈硬化斑塊。該患者術(shù)后無腦梗死表現(xiàn)。

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