鐘 珊 李 莉梁麗芬

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科，南寧市 530021)

2010年6月至2011年5月，我們參加自治區(qū)殘聯(lián)組織的復(fù)明18號(hào)手術(shù)車(chē)醫(yī)療隊(duì)赴廣西那坡、靖西、隆林等縣為當(dāng)?shù)鼗颊邔?shí)施白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)，作者采用表麻下無(wú)縫線小切口白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)治療各種類(lèi)型的白內(nèi)障342例(350眼)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2011年5月在復(fù)明18號(hào)手術(shù)車(chē)上進(jìn)行扶貧白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)者共342例350眼，其中男164例169眼，女178例181眼，年齡48～98(平均71.4±6.5)歲。年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者308例315眼，并發(fā)性白內(nèi)障15例16眼，外傷性白內(nèi)障19例19眼。術(shù)前進(jìn)行視力、裂隙燈、眼底檢查，檢查血、尿常規(guī)及行胸片、心電圖檢查，抗生素眼液預(yù)防點(diǎn)眼1～2 d。術(shù)前視力:光感～0.2;晶狀體核硬度分級(jí):Ⅰ級(jí)核10眼，Ⅱ級(jí)核49眼，Ⅲ級(jí)核128眼，Ⅳ級(jí)核以上163眼。術(shù)中使用黏彈劑為上海其勝生物制劑實(shí)驗(yàn)公司生產(chǎn)，人工晶狀體為蘇州醫(yī)療器械總廠產(chǎn)品，光學(xué)直徑5.5 mm，C型襻。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前用美多麗或復(fù)方托吡卡胺散瞳。術(shù)前15～20 min開(kāi)始滴用0.4%倍諾喜滴眼液(日本參天制藥株式會(huì)社)，每 4～5 min 1次，手術(shù)中途可以加滴1～2次。常規(guī)眼部消毒、鋪巾，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼后給予滴1次0.4%倍諾喜滴眼液;做上方以上穹窿為基底的球結(jié)膜瓣，電凝止血器燒灼表層鞏膜血管止血。用月形刀距角膜緣后界約2 mm的鞏膜上平行或倒眉狀于上方11:00～1:00位角膜緣切開(kāi)鞏膜6.0～6.5 mm，深達(dá)1/2層，使用隧道刀向前分離板層鞏膜，形成鞏膜隧道直至透明角膜內(nèi)約2 mm，在角膜緣內(nèi)9點(diǎn)位穿刺入前房，用截囊針開(kāi)罐式或環(huán)行撕囊切開(kāi)前囊膜，沖洗針頭使用眼平衡液行水分離、水分層至上方晶體核赤道部大部分脫離到前房，前房和晶體核下注入黏彈劑，擴(kuò)大角膜內(nèi)口約6～8 mm，用晶體圈套器伸入晶體核后將晶體套出，將殘余皮質(zhì)抽吸干凈，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，將人工晶體植入囊袋內(nèi)，抽吸前房的黏彈劑。自輔助穿刺切口注入適量眼平衡液，觀察前房形成良好，檢查切口無(wú)滲漏，切口不縫合。結(jié)膜下注射地塞米松2.0 mg+慶大霉素2萬(wàn)u，對(duì)合結(jié)膜瓣，包扎患眼。術(shù)后按常規(guī)給予地塞米松滴眼液加氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，每天5～6次。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 手術(shù)過(guò)程中患者無(wú)痛感，術(shù)中麻醉效果明顯，能很好地配合手術(shù)者共319眼(91.14%);術(shù)中偶感輕微疼痛，可忍受并能配合手術(shù)順利完成者18眼(5.14%)，總有效率達(dá)100.00%。無(wú)一例患者因疼痛無(wú)法耐受手術(shù)而改行球后或球周麻醉。

2.2 術(shù)后視力情況 術(shù)后第1天裸眼視力0.1～0.3者43眼占12.29%，0.4～0.6者220眼占62.86%，0.6以上者87眼占24.86%。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 ①角膜水腫者19眼占5.43%，經(jīng)激素、高滲劑、抗生素點(diǎn)眼，1～5 d后消失;②前房出血10眼占2.86%，用藥后1～3 d后消退;③前房反應(yīng)23眼占6.57%，均應(yīng)用激素、高滲劑、抗生素點(diǎn)眼，并口服消炎痛等藥物，1～3 d后消退;④術(shù)后高眼壓者9眼(2.57%)，予降眼壓藥治療后于術(shù)后1～2 d消失。本組病例未出現(xiàn)人工晶體偏位及繼發(fā)性青光眼。

3 討論

隨著我國(guó)老年人口比例的逐步上升，各種老年病包括老年性白內(nèi)障的發(fā)病人數(shù)將逐步進(jìn)入高峰。目前我國(guó)約有5 000萬(wàn)白內(nèi)障患者，致盲者約500萬(wàn)，而且以每年約50萬(wàn)的速度遞增，白內(nèi)障已成為我國(guó)致盲的第一眼病。

白內(nèi)障的治療以手術(shù)為主，目前常用的是小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)和白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)兩種術(shù)式。小切口白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合后房型人工晶體植入術(shù)是在傳統(tǒng)的白內(nèi)障囊外摘除術(shù)基礎(chǔ)上改進(jìn)而來(lái)的，該方法不需要超聲乳化設(shè)備，具有成本低、操作易掌握、損傷組織少、手術(shù)過(guò)程短、切口愈合快、安全性高及視力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，十分合適在大規(guī)模患者的復(fù)明工程中運(yùn)用。Ruit等［1，2］將小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)和白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究后認(rèn)為，小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)比超聲乳化術(shù)操作簡(jiǎn)單，治療效果更快，更經(jīng)濟(jì)，所以對(duì)于發(fā)展中國(guó)家的白內(nèi)障治療方法，小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)是比較適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。大規(guī)模白內(nèi)障復(fù)明工程要求在較短時(shí)間內(nèi)完成大量的白內(nèi)障手術(shù)，具有突擊性質(zhì)，而且患者術(shù)后觀察時(shí)間短，因此要更嚴(yán)格地要求達(dá)到良好的手術(shù)質(zhì)量和盡可能少的術(shù)后并發(fā)癥。

在白內(nèi)障手術(shù)中較常用的麻醉是球后麻醉或球周麻醉。球后麻醉及球周麻醉最常見(jiàn)的并發(fā)癥有球后出血、眶壓升高、眼球突出、上瞼下垂、眼瞼閉合困難等，甚至?xí)故中g(shù)難以進(jìn)行，少數(shù)病例會(huì)導(dǎo)致患者的視力永久性損害。另外其嚴(yán)重并發(fā)癥是刺穿眼球，這些并發(fā)癥使球后麻醉一直被視為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最大的障礙之一［3］。

表面麻醉下行小切口白內(nèi)障手術(shù)，特別在大規(guī)模防盲白內(nèi)障手術(shù)及基層醫(yī)院中得到應(yīng)用［4，5］。我們采用0.4%倍諾喜滴眼液，這是眼科表面麻醉劑，其主要成分是4 g/L鹽酸奧布卡因，其表面麻醉強(qiáng)度約是可卡因的20倍，具有對(duì)組織穿透力強(qiáng)、能阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)等特點(diǎn)，其作用迅速、擴(kuò)散快而廣，而且毒性較低。滴眼表面麻醉起效時(shí)間為16 s，麻醉平均持續(xù)時(shí)間為13 s，而臨床上實(shí)際有效麻醉時(shí)間則超過(guò)20 min［6］。其表面麻醉原理是在直視下眼表給藥，其中藥物的90%由角膜吸收，直接作用于三叉神經(jīng)眼支的感覺(jué)神經(jīng)末梢，迅速擴(kuò)散到結(jié)膜、角膜、虹膜而達(dá)到止痛目的，以保證手術(shù)安全 。表面麻醉技術(shù)由于其操作安全、簡(jiǎn)單、高效，不僅避免了球后、球周麻醉的各種并發(fā)癥，而且減輕了患者對(duì)手術(shù)的緊張和恐懼心理，使其能夠較好的配合醫(yī)生完成手術(shù)操作。與常規(guī)麻醉方法相比，表面麻醉有許多優(yōu)越性:①?zèng)]有全身麻醉的過(guò)敏反應(yīng)和全身反應(yīng)，特別適合凝血機(jī)制異常的患者;②減少術(shù)后上瞼下垂的發(fā)生;③沒(méi)有眼球穿通傷;④沒(méi)有球后及球周出血;⑤避免使用上直肌牽引縫線:⑥減少視網(wǎng)膜血管栓塞及視神經(jīng)的損傷;⑦可獲得眼部各組織的最快恢復(fù)，無(wú)明顯的術(shù)后眼痛;⑧術(shù)中還可使病人配合手術(shù)的進(jìn)行。由于不影響眼球及眼瞼運(yùn)動(dòng)，可避免球后及球周麻醉的諸多并發(fā)癥，且能達(dá)到滿意的術(shù)中所需麻醉效果，尤其對(duì)有心腦血管疾病的患者，提高了手術(shù)的安全性。常規(guī)球后麻醉或球周麻醉后需按壓眼球5～10 min至眼球軟化使麻藥浸潤(rùn)到球內(nèi)各組織，而表面麻醉不需此步驟，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)效率。

表麻下無(wú)縫線小切口白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)的體會(huì)是:①術(shù)中減少和優(yōu)化了一些步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了對(duì)組織的損傷，減輕了術(shù)后反應(yīng);②做標(biāo)準(zhǔn)的鞏膜隧道切口很重要，這樣能形成一個(gè)具有活瓣作用的內(nèi)口后唇，能自動(dòng)關(guān)閉切口，較好地形成前房，亦可避免術(shù)中使用縫線縫合，切口沒(méi)有縫線，術(shù)后散光度數(shù)比較小，對(duì)術(shù)后視力的提高有顯著的作用。③娩核是關(guān)鍵的步驟，水分離、水分層要充分，盡量使核上緣赤道部翹起，大部分脫離囊袋，核與后囊間注入黏彈劑要適量，以避免操作過(guò)程中后囊破裂;托出核時(shí)，在角膜與核之間要保持有適量的黏彈劑，以利于保護(hù)角膜內(nèi)皮。

表麻下無(wú)縫線小切口白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)能夠滿足絕大部分手術(shù)需要，手術(shù)效果較好，手術(shù)時(shí)間顯著縮短，避免了相應(yīng)的并發(fā)癥，較適宜于大規(guī)模復(fù)明工程和基層醫(yī)院開(kāi)展以白內(nèi)障為主的防盲治盲工作。

［1］ Ruit S，Tabin G，Chang D，et al.A prospective randomized clinical trial of phacoemulsification VS manual sutureless smal1 incision extracapsular cataract surgery in Nepal［J］.Am J Ophthalmol，2007，143(1):32－38.

［2］ Gogate P，Deshpande M，Nirmalan PK.Why do phacoemulsification? Manual small-incision cataract surgery is almost as efective，but less expensive［J］.Ophthalmology，2007，114(5):965－968.

［3］ 李紹珍主編.眼科手術(shù)學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:65.

［4］ 李明華，朱增欽，趙俊華.表麻下小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的臨床研究［J］.國(guó)際眼科雜志，2010，10 (5):944－945.

［5］ 薛少飛，趙 龍，顏 莉，等.表面麻醉下小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入［J］.國(guó)際眼科雜志，2009，9(10): 1959－1960.

［6］ 羅 榮，羅興中，毛 進(jìn)，等.表面麻醉下隧道切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入［J］.中華現(xiàn)代眼科學(xué)雜志，2005，2 (10):906－907.