李曉東

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院藥劑科，廣東 廣州 510282）

2009年以來(lái)，隨著醫(yī)改新政的相繼出臺(tái)，我國(guó)醫(yī)療保障覆蓋率和醫(yī)療保障水平得到了顯著的提高[1]。然而，處于新醫(yī)改方案中心的藥品管理的改革，由于牽扯多方利益格局的重新整合，改革效果并不理想，甚至有越改醫(yī)療費(fèi)用越高的趨勢(shì)。

1 藥品管理中的主要問(wèn)題及其原因

在醫(yī)改過(guò)程中，醫(yī)藥供方系統(tǒng)中生產(chǎn)方、流通方、銷(xiāo)售方等不同利益體之間，不同利益體與國(guó)家法規(guī)之間不斷博弈，低價(jià)藥品逐漸退出流通領(lǐng)域。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.1 藥品生產(chǎn)企業(yè)對(duì)基本藥物的生產(chǎn)積極性不高

由于基本藥物絕大多數(shù)是常用藥，由政府進(jìn)行定價(jià)，有的企業(yè)雖然獲得生產(chǎn)許可，由于利潤(rùn)不大，只是少量生產(chǎn)或者干脆不生產(chǎn)，從而導(dǎo)致了價(jià)格低廉的基本醫(yī)療常用藥在臨床上消失或經(jīng)常斷供，藥品生產(chǎn)企業(yè)注重生產(chǎn)利潤(rùn)較高的其他藥物或者將同種成分藥物改變劑型重新注冊(cè),高價(jià)銷(xiāo)售。

1.2 流通企業(yè)逐漸退出對(duì)基本藥物的經(jīng)營(yíng)

許多藥品零售和流通企業(yè)，出于藥品的生產(chǎn)和使用中的諸多問(wèn)題,由于基本藥物流通性趨緩,為提高藥物流動(dòng)性,降低庫(kù)存壓力,降低成本,逐漸退出一些基本藥物、廉價(jià)藥物的經(jīng)營(yíng)。

1.3 醫(yī)院對(duì)基本藥物應(yīng)用的積極性不高

在公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制不完善的情況下，公立醫(yī)院應(yīng)有的公益性質(zhì)不能體現(xiàn)[2]，而基本成為市場(chǎng)機(jī)制下自負(fù)盈虧狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員的福利只能通過(guò)醫(yī)院收益來(lái)保障。醫(yī)藥之間的利益共同體的存在，使醫(yī)院可能會(huì)基于自身利益的驅(qū)動(dòng)不得不降低對(duì)基本藥物的使用。

1.4 醫(yī)生不開(kāi)基本藥物處方

一方面，由于新醫(yī)改實(shí)施不久，醫(yī)師對(duì)基本藥物的相關(guān)規(guī)定不熟悉，在一定程度上妨礙了基本藥物的可獲得性；另一方面，病人缺乏對(duì)最基本醫(yī)藥知識(shí)的了解,在信息絕對(duì)不對(duì)稱(chēng)的情況下，醫(yī)師缺乏有效的監(jiān)督,容易受利益驅(qū)動(dòng)降低開(kāi)基本藥物處方，而是通過(guò)開(kāi)高價(jià)藥處方以獲取高“回扣”[3]。

1.5 醫(yī)藥代表與醫(yī)生間的利益鏈積重難返

醫(yī)藥代表是藥品生產(chǎn)與使用中很關(guān)鍵的一環(huán)，在現(xiàn)行體制下，醫(yī)藥代表的收入與藥品的使用量直接相關(guān)，而藥品的使用則由醫(yī)生控制，在共同利益驅(qū)使下，高價(jià)藥物盛行在所難免，而國(guó)家控價(jià)的基本藥物則會(huì)逐漸退出流通領(lǐng)域。

1.6 大眾對(duì)醫(yī)藥基本知識(shí)缺乏

在新醫(yī)改體制中，國(guó)家要求各大醫(yī)院落實(shí)病人有自主選醫(yī)生和在醫(yī)師指導(dǎo)下選擇藥物的權(quán)利。但由于大眾對(duì)醫(yī)藥知識(shí)的絕對(duì)匱乏，使政策流于形式。

2 強(qiáng)化藥品管理的主要措施

2.1 建立醫(yī)院分級(jí)與用藥分級(jí)相結(jié)合的制度

首先，建立和發(fā)展穩(wěn)定的社區(qū)及縣級(jí)醫(yī)院的基本藥物供應(yīng)和價(jià)格監(jiān)管體系，重點(diǎn)發(fā)展縣級(jí) 醫(yī)院，建立健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院[4]，將縣級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院作為國(guó)家基本藥物的主要用藥單位[5]。其次，發(fā)展三甲醫(yī)院為代表的高端醫(yī)療市場(chǎng)，主要醫(yī)治疑難雜癥和重癥，專(zhuān)利藥、創(chuàng)新藥和進(jìn)口藥在這些醫(yī)院的供應(yīng)所占比例可以有所提高。最后，建立健全基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大型三甲醫(yī)院間的轉(zhuǎn)診機(jī)制，保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能醫(yī)治的大病、危病時(shí)可以及時(shí)轉(zhuǎn)送到技術(shù)過(guò)硬的三甲醫(yī)院，三甲醫(yī)院要根據(jù)病人經(jīng)濟(jì)能力與基層醫(yī)院的用藥建立適當(dāng)銜接體系，保障病人的醫(yī)療費(fèi)用不要過(guò)高。

2.2 完善基本藥物集中配送制度

國(guó)家對(duì)基本藥物及一些市場(chǎng)需求量小的藥品應(yīng)該進(jìn)行干預(yù)，采取定點(diǎn)生產(chǎn)的方式，以保證這些藥品的供應(yīng)，而對(duì)于大部分藥品由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行規(guī)律進(jìn)行調(diào)控；在采購(gòu)配送環(huán)節(jié)，政府應(yīng)對(duì)基本藥物實(shí)行市場(chǎng)化的集中采購(gòu)、直接配送模式。政府負(fù)責(zé)多元化主體“集中采購(gòu)”實(shí)施的法律法規(guī)的制定及監(jiān)督，包括制定規(guī)范的采購(gòu)程序、控制批零差價(jià)等等，采購(gòu)和藥物配送的主體則應(yīng)由市場(chǎng)完成，充分發(fā)揮公共與市場(chǎng)的優(yōu)勢(shì)，避免返回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)老路上去，同時(shí)又確保基本藥物的供應(yīng)順暢。

2.3 加強(qiáng)臨床藥師的培養(yǎng)，發(fā)揮臨床藥師在臨床用藥中的監(jiān)督作用

“1997年美國(guó)臨床藥學(xué)院（ACCP）提出建立合作藥物治療管理制度（Collaborative drug therapy management，CDTM），并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了強(qiáng)化的研究。結(jié)果表明：由于臨床藥師的參與，每位患者可節(jié)省的平均醫(yī)藥費(fèi)用是600美元，醫(yī)院由于提供藥學(xué)服務(wù)的藥師數(shù)量增多用藥錯(cuò)誤率下降了65%”[6]。那么，我們可以借鑒美國(guó)的藥師管理制度，藥師參與臨床合理用藥,與醫(yī)師、護(hù)士一起優(yōu)化臨床治療方案。臨床藥師具有醫(yī)學(xué)、藥學(xué)雙重背景，他們能與患者良好溝通以提高藥物治療的依從性，并能兼顧藥物價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度和醫(yī)生的疾病診療兩方面來(lái)確定藥物治療方案，減少因藥物或治療不恰當(dāng)引起的住院時(shí)間延長(zhǎng)、藥費(fèi)增加等問(wèn)題。同時(shí)在用藥過(guò)程中對(duì)醫(yī)生用藥的合理性及合法性進(jìn)行實(shí)時(shí)有效監(jiān)督，最大程度避免醫(yī)療賄賂問(wèn)題，維護(hù)病人的利益。

2.4 建立醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制，保障醫(yī)療領(lǐng)域從業(yè)人員切身利益

在醫(yī)療改革體制的建設(shè)過(guò)程當(dāng)中[7]，醫(yī)生和醫(yī)院始終處于核心地位，其合法權(quán)益和利益如果得不到保證，就很難調(diào)動(dòng)其積極性，醫(yī)改也不可能獲得成功。因此，醫(yī)院藥品加價(jià)銷(xiāo)售被取消后，國(guó)家必須盡快建立醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制[8～9]，保障醫(yī)療領(lǐng)域從業(yè)人員切身利益，這也是遏制醫(yī)療回扣等問(wèn)題的必要前提。

2.5 明確醫(yī)藥代表的法律地位，減少醫(yī)藥代表收入與特定藥品使用量的關(guān)聯(lián)度

醫(yī)藥代表是改革開(kāi)放的產(chǎn)物，曾為藥品市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)繁榮發(fā)揮了積極作用，但由于一直以來(lái)藥廠對(duì)醫(yī)藥代表的利益直接與其負(fù)責(zé)藥物的使用量掛鉤，而對(duì)其職業(yè)行為卻沒(méi)有明確的規(guī)范和約束。從而形成了醫(yī)藥代表個(gè)體與醫(yī)生的直接利益鏈條，國(guó)家雖然也出臺(tái)了一些規(guī)定進(jìn)行打擊，然而倒買(mǎi)倒賣(mài)稅票、商業(yè)賄賂、掛靠經(jīng)營(yíng)、走票，利用回扣、開(kāi)單提成等不正當(dāng)?shù)慕灰走€時(shí)有發(fā)生，而且很難被發(fā)現(xiàn)。要解決這些問(wèn)題，筆者以為藥品營(yíng)銷(xiāo)應(yīng)以廠家為主體，廠家可以定期以不同學(xué)術(shù)活動(dòng)的形式，邀請(qǐng)醫(yī)師參加，讓醫(yī)生了解了藥品功效，而醫(yī)藥代表可以作為各種活動(dòng)的實(shí)施者，明確醫(yī)藥代表的法律地位，避免其收入與藥品用量直接掛鉤，對(duì)其職業(yè)進(jìn)行規(guī)范，解決回扣、提成等一直以來(lái)藥品流通領(lǐng)域難以解決的問(wèn)題。

2.6 加強(qiáng)醫(yī)藥基本知識(shí)的普及，使病人在診療中具有一定的自主性

在信息社會(huì)中，國(guó)家可以充分利用媒體的作用，以科普小常識(shí)的形式向群眾介紹一些藥物基本知識(shí)，從而使群眾能在藥品流通管理及使用中起到一定監(jiān)督作用。改變信息的絕對(duì)不對(duì)稱(chēng)局面，藥物流通中存在的許多問(wèn)題也就會(huì)迎刃而解。

[1]干榮富.國(guó)家基本藥物目錄與醫(yī)藥行業(yè)[J].中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)雜志,2009,40(1):67-70.

[2]杜樂(lè)勛.基本衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及其需求[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),1997,16(11):13.

[3]饒克勤.用科學(xué)發(fā)展觀指導(dǎo)我國(guó)衛(wèi)生改革與發(fā)展[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2006,(10):10-13.

[4]李一平.也談農(nóng)村居民醫(yī)療保障[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2004,23(12):44-45.

[5]王甫群.發(fā)展中的企業(yè)醫(yī)院[J].中國(guó)醫(yī)院,2009,13(1):25-26.

[6]Jameson J, VanNoord. The impact of the pharma-cotherapy consultation on the cost and outcome of medical therapy[J].Family Practice,1995,41(5):469-472.

[7]徐培紅,干榮富.新醫(yī)改后的醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展之思考[J].中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)雜志,2009,(5):102-106.

[8]杜樂(lè)勛.我國(guó)衛(wèi)生改革政策的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2006,25(2):5-9.

[9]李明哲.福利經(jīng)濟(jì)學(xué)與醫(yī)療衛(wèi)生改革的基本政策取向[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2007,26(5):5-6.