吳 潔,趙 琳,謝懷平,何 平,李艷紅
(昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,云南 昆明 650101)
臨床見(jiàn)習(xí)是對(duì)基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)的直觀理解、驗(yàn)證、強(qiáng)化,是醫(yī)學(xué)生初步建立臨床思維、實(shí)踐診療工作的重要階段。兒科見(jiàn)習(xí)中的對(duì)象主要是 14歲以下的兒童,在帶教過(guò)程中經(jīng)常會(huì)遇到患兒哭鬧、家長(zhǎng)不配合等問(wèn)題,這些問(wèn)題往往會(huì)使初次進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生挫敗感,影響其學(xué)習(xí)積極性和對(duì)兒科學(xué)習(xí)的興趣。而近年來(lái),隨著醫(yī)學(xué)院校的擴(kuò)招,見(jiàn)習(xí)學(xué)生的人數(shù)明顯增加,使得臨床教學(xué)的資源相對(duì)不足。為解決傳統(tǒng)帶教中的這些問(wèn)題,筆者所在兒科教研室在某醫(yī)學(xué)院2006級(jí)臨床醫(yī)學(xué)系本科生兒科臨床見(jiàn)習(xí)中增加模擬診療教學(xué),為提高兒科臨床見(jiàn)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行初步探索。
模擬診療模式是指經(jīng)過(guò)設(shè)計(jì)的,通過(guò)模擬病人對(duì)臨床實(shí)際情況的模擬,最大限度地使用非專業(yè)術(shù)語(yǔ),盡可能地模擬患兒家長(zhǎng)或家屬及年長(zhǎng)兒童對(duì)自身疾患異常狀況的描述、醫(yī)患合作態(tài)度等,添加一些幽默性語(yǔ)言,活躍氣氛,引導(dǎo)學(xué)生提高興趣,能夠盡量真實(shí)地為學(xué)生再現(xiàn)臨床場(chǎng)景的教學(xué)[1]。
在該批見(jiàn)習(xí)學(xué)生的最后兩次見(jiàn)習(xí)內(nèi)容安排了模擬教學(xué),在之前的四次見(jiàn)習(xí)中了解了這批學(xué)生對(duì)大課基本理論知識(shí)的掌握情況,以及和病人的溝通能力。發(fā)現(xiàn)學(xué)生普遍存在的問(wèn)題有:對(duì)基本知識(shí)掌握不牢靠,不能融會(huì)貫通,缺乏臨床思維的培養(yǎng)訓(xùn)練,醫(yī)患溝通能力稍差。根據(jù)臨床典型病案設(shè)計(jì)一個(gè)紫癜性腎炎的模擬病案,由帶教教師扮演患兒家長(zhǎng)角色,使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)提供病史,盡可能的模擬患兒家長(zhǎng)對(duì)患兒癥狀的描述及醫(yī)患合作態(tài)度等。見(jiàn)習(xí)學(xué)生8人~10人一組,進(jìn)行病史采集,包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史。問(wèn)診完畢由老師總結(jié)、評(píng)價(jià),指出問(wèn)診的問(wèn)題和不足,予以糾正和補(bǔ)充,并現(xiàn)場(chǎng)示范一些問(wèn)診技巧。通過(guò)病房現(xiàn)有相同病種提供典型體征及初步的實(shí)驗(yàn)室檢查,由學(xué)生提出初步診斷、鑒別診斷和診療計(jì)劃。最后由帶教教師總結(jié)診療思路,每一位學(xué)生完成一份全病歷。
由于恰逢假期,有兩組見(jiàn)習(xí)學(xué)生時(shí)間不夠而未進(jìn)行模擬診療教學(xué)。學(xué)期末兒科期末考試成績(jī)分析見(jiàn)表 1,模擬診療組成績(jī)高于未進(jìn)行模擬診療組,且P值<0.05(t=2.267),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表1 各組兒科期末考成績(jī)分析
醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐科學(xué),醫(yī)學(xué)教育的目的是培養(yǎng)理論知識(shí)牢固、實(shí)踐能力強(qiáng)的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。在科技信息飛速發(fā)展的今天,傳統(tǒng)的灌輸式的教學(xué)方法已不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,傳統(tǒng)的教學(xué)方法是以教師為中心,以傳授知識(shí)為主要任務(wù),學(xué)生往往處于被動(dòng)接受的地位,長(zhǎng)此以往,很多學(xué)生上課前不預(yù)習(xí),而且認(rèn)為上課時(shí)老師會(huì)講,所以沒(méi)有預(yù)習(xí)的必要。課后也不復(fù)習(xí),為了應(yīng)付期末考試才突擊看書(shū)?!吧贤暾n就忘記,考完試就丟掉”成了一種普遍現(xiàn)象,導(dǎo)致學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)不牢固,更談不上培養(yǎng)臨床思維。
怎樣提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性一直是教師要解決的問(wèn)題。在模擬診療教學(xué)之前會(huì)給學(xué)生預(yù)先分組,分配問(wèn)診、查體、診斷和治療的任務(wù)給每一個(gè)學(xué)生。學(xué)生們必須預(yù)先復(fù)習(xí)相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)。在模擬教學(xué)之前檢查學(xué)生的準(zhǔn)備情況,發(fā)現(xiàn)有 82%的學(xué)生做了課前筆記??梢?jiàn)大部分學(xué)生在課前都做了準(zhǔn)備工作。模擬診療作為一種以病例和問(wèn)題為中心的仿真教學(xué),繼承了PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì),體現(xiàn)了以學(xué)生為中心的特點(diǎn),其目的是使學(xué)生學(xué)會(huì)針對(duì)不同的病人如何采集病史、重點(diǎn)檢查體征、全面分析病情資料、診斷和選擇治療方案,在教師的引導(dǎo)下,初步培養(yǎng)學(xué)生正規(guī)的診療思維框架和基本診療能力[2]。
在模擬教學(xué)實(shí)施前,教師的設(shè)計(jì)非常關(guān)鍵,但在實(shí)施過(guò)程當(dāng)中充當(dāng)主角的是學(xué)生,教師在實(shí)施當(dāng)中主要起引導(dǎo)作用。學(xué)生為了勝任“主角”的工作必須做好課前的功課,讓學(xué)生真正參與教學(xué)的過(guò)程,從而大大提高其學(xué)習(xí)主動(dòng)性。
傳統(tǒng)的帶教方法一般是把見(jiàn)習(xí)學(xué)生分組到病房問(wèn)診病人,由于見(jiàn)習(xí)學(xué)生太多,一個(gè)見(jiàn)習(xí)老師不能兼顧每個(gè)小組,對(duì)他們?cè)趯?shí)際問(wèn)診中遇到的問(wèn)題和錯(cuò)誤不能及時(shí)解決和糾正。而見(jiàn)習(xí)學(xué)生初次獨(dú)立面對(duì)病人或家屬都很緊張,且由于他們還沒(méi)有建立起臨床思維,在詢問(wèn)病史過(guò)程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)問(wèn)了幾個(gè)問(wèn)題就不知道該再問(wèn)什么的尷尬場(chǎng)面。一旦出現(xiàn)尷尬場(chǎng)面,學(xué)生們往往迅速結(jié)束問(wèn)診,通過(guò)看病人的住院病歷來(lái)補(bǔ)充沒(méi)有問(wèn)到的信息。這樣的訓(xùn)練對(duì)學(xué)生問(wèn)診技巧的提高并不大。
在模擬教學(xué)中首先有一個(gè)學(xué)生主要問(wèn)診,另一名學(xué)生負(fù)責(zé)記錄,詢問(wèn)完后其他組員補(bǔ)充,在回答學(xué)生的提問(wèn)時(shí)帶教老師應(yīng)盡量模仿患兒家屬對(duì)患兒疾病表現(xiàn)的描述,有時(shí)還可以模仿實(shí)際情況中患兒家屬可能提出的問(wèn)題和不配合的態(tài)度,讓學(xué)生學(xué)習(xí)如何應(yīng)對(duì)這些情況。最后由帶教老師當(dāng)場(chǎng)總結(jié)問(wèn)診的優(yōu)點(diǎn)和不足,并示范正確的問(wèn)診方法。通過(guò)模擬教學(xué),可以兼顧所有見(jiàn)習(xí)學(xué)生,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、指出并糾正錯(cuò)誤,有利于提高學(xué)生的問(wèn)診技巧。值得指出的是:并不能否認(rèn)傳統(tǒng)帶教方法,模擬診療也不能完全取代傳統(tǒng)帶教。事實(shí)上,模擬教學(xué)的最終目的是為了讓學(xué)生在實(shí)際工作中熟練的詢問(wèn)病史。模擬教學(xué)訓(xùn)練學(xué)生的問(wèn)診技巧主要是針對(duì)初次進(jìn)入臨床的見(jiàn)習(xí)學(xué)生,他們本身尚未建立起一個(gè)正確的臨床思維,這時(shí)如果放任他們自己到臨床,往往會(huì)遇到病人不配合,挫傷他們的學(xué)習(xí)積極性,或者是一些錯(cuò)誤不能及時(shí)糾正,養(yǎng)成不好的習(xí)慣延續(xù)到以后的工作中。因此,模擬教學(xué)可以作為傳統(tǒng)教學(xué)的補(bǔ)充,通過(guò)模擬教學(xué)提高學(xué)生的問(wèn)診技巧,培養(yǎng)其正確的臨床診療思路,經(jīng)過(guò)這樣的訓(xùn)練,學(xué)生會(huì)建立信心,就不會(huì)出現(xiàn)問(wèn)診中的尷尬場(chǎng)面,就能夠更自信的面對(duì)病人或家屬,在實(shí)際訓(xùn)練中不斷的磨練。
臨床思維的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育的重要任務(wù),學(xué)生只有掌握了科學(xué)的臨床思維方法,才能適應(yīng)千變?nèi)f化的臨床工作,因此,臨床醫(yī)師建立起一種科學(xué)、辯證而又富于邏輯推理的臨床思維至關(guān)重要[3]。臨床見(jiàn)習(xí)是培養(yǎng)臨床思維的關(guān)鍵時(shí)期,模擬診療是臨床見(jiàn)習(xí)的重要輔助手段,其目的是使學(xué)生學(xué)會(huì)針對(duì)不同的病人如何采集病史,如何重點(diǎn)檢查體征,如何全面分析,在教師的正確引導(dǎo)下初步培養(yǎng)學(xué)生正確的診療思維框架和基本診療能力。帶教教師在詢問(wèn)病史、查體后,鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立思考,歸納患兒的病史特點(diǎn),初步診斷和鑒別診斷應(yīng)當(dāng)怎么考慮,還需要做哪些檢查,接著給出所需檢查的結(jié)果,再讓學(xué)生討論是否支持初步診斷,最后討論治療原則,讓學(xué)生自己解決病人在實(shí)際當(dāng)中經(jīng)常會(huì)問(wèn)到的一個(gè)問(wèn)題:患兒應(yīng)該吃什么飲食,為什么,從而將疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和治療聯(lián)系在一起、融會(huì)貫通。課后學(xué)生普遍反映接受并認(rèn)同此種教學(xué)方法,期末考試時(shí)病案分析題有一定難度,施行模擬教學(xué)組的得分較未實(shí)行模擬教學(xué)組得分高,且P值<0.05(t=1.876,詳見(jiàn)表2)??梢?jiàn),模擬診療教學(xué)有利于學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。
表2 病案分析題成績(jī)分析
在兒科臨床見(jiàn)習(xí)中開(kāi)展模擬診療教學(xué),可以解決見(jiàn)習(xí)學(xué)生多、帶教教師少、臨床病例相對(duì)不足的問(wèn)題,克服病人及家屬的不配合,減少醫(yī)患糾紛。同時(shí),可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性,有利于提高問(wèn)診技巧和臨床思維能力的培養(yǎng),值得在今后的兒科臨床見(jiàn)習(xí)中進(jìn)一步開(kāi)展。但應(yīng)該指出的是模擬診療是傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)的輔助手段,而不能取代傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)。帶教教師應(yīng)當(dāng)盡量讓學(xué)生多接觸病人以及家屬,在病房示教問(wèn)診、查體和醫(yī)患溝通的技巧。引導(dǎo)學(xué)生正確對(duì)待家長(zhǎng)的不配合,充分理解病患及家長(zhǎng)的焦慮心情,充分認(rèn)識(shí)到病人有知情同意的權(quán)利,只有真正尊重病人、關(guān)心病人,才能很好的進(jìn)行醫(yī)患溝通。教師應(yīng)當(dāng)在模擬診療及傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)中注意培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力,并對(duì)其進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育。
[1] 杭 敏,韓瑞珠.兒科見(jiàn)習(xí)教學(xué)的改革[J].醫(yī)學(xué)教育,2008,7(9):180-181.
[2] 從亞麗.學(xué)以致用中德醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育培訓(xùn)班體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2003,24(2):62-64.
[3] 胡勁濤,劉曉艷,毛定安,等.兒科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的臨床思維訓(xùn)練[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2007,6(12):1149-1150.