賀詠寧，李觀華，王冬芽

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加速康復(fù)外科在老年腹腔鏡結(jié)直腸癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用

*賀詠寧1，李觀華2，王冬芽2

（1.井岡山大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江西，吉安 343000 ；2.井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院，江西，吉安 343000）

探討加速康復(fù)外科在老年腹腔鏡結(jié)直腸癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果。82例65歲以上結(jié)直腸癌患者行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，隨機(jī)分為兩組進(jìn)行圍手術(shù)期處理（治療組和對(duì)照組）。治療組42例，采用加速康復(fù)外科進(jìn)行圍手術(shù)期處理。對(duì)照組40例，應(yīng)用傳統(tǒng)的方法進(jìn)行圍手術(shù)期處理，對(duì)兩組病例的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比研究。兩組術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組的術(shù)后恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，而治療組的術(shù)后并發(fā)癥少于對(duì)照組。加速康復(fù)外科應(yīng)用于老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)具有安全、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，具有臨床推廣應(yīng)用前景。

加速康復(fù)外科；老年；腹腔鏡；結(jié)直腸癌根治術(shù)

加速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）的概念在2001年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet首先提出[1]，是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的優(yōu)化措施進(jìn)行圍手術(shù)期處理，減少手術(shù)患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，以達(dá)到患者快速康復(fù)的目的。FTS 符合社會(huì)和醫(yī)學(xué)發(fā)展要求，能明顯加快患者的康復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，是近年來(lái)在歐美特別是一些歐洲國(guó)家受到重視并極力推廣的一種圍術(shù)期治療理念[2]。我院于2009年5月開(kāi)始將加速康復(fù)外科應(yīng)用于老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

表1 兩組患者一般資料

2009年1月至2011年12月共選擇82例65歲以上結(jié)直腸癌患者進(jìn)行擇期腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。隨機(jī)分為兩組，即治療組和對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)纖維電子結(jié)腸鏡檢查和臨床病理檢查證實(shí)為結(jié)、直腸惡性腫瘤。剔除標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡中轉(zhuǎn)、急診手術(shù)和姑息手術(shù)者。治療組應(yīng)用加速康復(fù)外科理念進(jìn)行圍手術(shù)期處理。對(duì)照組腹腔鏡結(jié)直腸根治術(shù)采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理方法。兩組患者在性別、年齡、疾病種類、手術(shù)時(shí)間、病理分期等方面進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（> 0.05）。結(jié)果見(jiàn)表1。

1.2 圍手術(shù)期處理方法

治療組采用FTS新理念進(jìn)行圍手術(shù)期處理，對(duì)照組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方法。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 處理方法比較

1.3 手術(shù)方法：

結(jié)、直腸癌根治術(shù)方法、操作步驟參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)制定的《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南（2008年版）》進(jìn)行。兩組手術(shù)均為同一組手術(shù)人員參與完成。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后臨床觀察指標(biāo)，治療組術(shù)后需鎮(zhèn)痛的病例數(shù)顯著少于對(duì)照組，治療組術(shù)后開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后開(kāi)始下床時(shí)間較對(duì)照組明顯提前，而治療組的輸液天數(shù)和住院天數(shù)亦較對(duì)照組縮短。兩組比較有顯著差異（＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后恢復(fù)情況比較

＜0.05

2.2 術(shù)后主要并發(fā)癥

兩組病例均無(wú)手術(shù)死亡病例，亦未出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥。但兩組的術(shù)后切口感染、肺部感染、尿路感染、腹腔感染、下肢靜脈栓塞、腸粘連腹痛等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

﹡＜0.05

3 討論

影響患者術(shù)后康復(fù)的諸多因素中，手術(shù)創(chuàng)傷是其主要原因之一。老年結(jié)直腸癌患者往往并存多系統(tǒng)的慢性疾病，重要臟器功能低下，手術(shù)耐受力較差，術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[3]。合并呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)疾病是導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率高的主要原因。FTS的核心理念是減少圍手術(shù)期的創(chuàng)傷應(yīng)激，保護(hù)器官功能來(lái)促進(jìn)患者的快速康復(fù)[4]。優(yōu)化圍手術(shù)期處理的FTS方法在國(guó)外已取得很大成功，實(shí)踐證明它能顯著地縮短病人術(shù)后的住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，改善器官功能[5]。本研究結(jié)果也顯示，按FTS新理念進(jìn)行老年結(jié)直腸癌圍手術(shù)期處理，各類臨床觀察指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥等均優(yōu)于傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理的病人。

3.1 消化道準(zhǔn)備

傳統(tǒng)的結(jié)直腸癌手術(shù)消化道準(zhǔn)備是手術(shù)前的禁食和腸道灌洗。機(jī)械性腸道準(zhǔn)備雖然減少了大便容積，減少了腸內(nèi)菌群數(shù)量，但容易造成患者脫水和電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)狀況下降，對(duì)手術(shù)的耐受力降低，嚴(yán)重影響了術(shù)后身體恢復(fù)。近幾年來(lái)許多學(xué)者研究顯示，結(jié)直腸切除手術(shù)，患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備與不行腸道準(zhǔn)備相比無(wú)顯著差異[6]。腸道準(zhǔn)備不僅無(wú)益處，甚至還會(huì)增加術(shù)后發(fā)生腸吻合口瘺的危險(xiǎn)。傳統(tǒng)腹部手術(shù)強(qiáng)調(diào)術(shù)前12 h禁食，4~6 h禁飲，結(jié)直腸手術(shù)亦有更高要求。術(shù)后需待腸功能恢復(fù)，肛門(mén)排氣后方可進(jìn)飲食，通常已是術(shù)后4~5 d。研究證明，這種禁食方法不僅影響手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，而且還會(huì)增加機(jī)體術(shù)后的分解代謝。更重要的是這一禁食狀態(tài)將引起術(shù)后的胰島素抵抗，是引起術(shù)后并發(fā)癥的一個(gè)關(guān)鍵因素。

3.2 腹腔鏡應(yīng)用

腹腔鏡在外科手術(shù)的逐步普及極大地促進(jìn)了微創(chuàng)外科的發(fā)展，目前已逐步應(yīng)用于老年結(jié)直腸癌根治術(shù)，有其明顯優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)可達(dá)到最小的手術(shù)干擾，最小的手術(shù)切口，最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，最輕的炎癥反應(yīng)，最快的術(shù)后恢復(fù)過(guò)程，最低的心理創(chuàng)傷等效果[7]?？梢燥@著降低手術(shù)應(yīng)激引起的免疫功能障礙，有利于術(shù)后心、肺、腎等器官功能的恢復(fù)，為康復(fù)外科的開(kāi)展創(chuàng)造了良好條件。

3.3 早下床活動(dòng)

患者術(shù)后避免長(zhǎng)期臥床，臥床會(huì)降低肌肉強(qiáng)度，造成肌肉萎縮，損害肺功能及組織氧化能力，血流緩慢，靜脈淤血，血栓形成，愈合能力下降。所以應(yīng)盡快鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，就可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少肺部感染和下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥，有利于促進(jìn)合成代謝。

改良的諸多圍手術(shù)期處理措施如開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的同時(shí)采取術(shù)前縮短禁食時(shí)間，不行腸道灌洗，不留置胃管，術(shù)后早進(jìn)食，早下床活動(dòng)等。臨床實(shí)踐證實(shí)，這些優(yōu)化的圍手術(shù)期處理措施不僅可減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，而且還可顯著加快術(shù)后的康復(fù)，對(duì)于老年患者是安全有效的，具有廣泛發(fā)展前景。

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Application of accelerated rehabilitation surgery in perioperative period of elderly laparoscopic rectal cancer

*HE Yong-ning1, LI Guan-hua2, WNAG Dong –ya2

(1. School of Medicine, Jinggangshan University, Ji’an, Jiangxi 343000, China; 2. Affiliated Hospital, Jinggangshan University, Ji’an, Jiangxi 343000, China)

To investigate the effect of accelerated rehabilitation surgery application in the elderly laparoscopic colorectal perioperative period.82 cases of colorectal cancer over 65 years old underwenting laparoscopic resection of colorectal cancer, were randomly divided into two groups for the perioperative management (treatment and control groups). 42 cases in treatment group were done with accelerated rehabilitation surgery perioperative management, 40 cases in control group were done with the application of traditional methods of perioperative management, the results of the two groups of patients were compared.The postoperative recovery and complications difference of the two groups was statistically significant. The postoperative recovery of the treatment group with fewer complications is more superior than that of the control group.Accelerated rehabilitation surgery in elderly patients laparoscopic colorectal cancer surgery has the advantages of safety, fewer trauma, rapid recovery and fewer complications, and has prospects of clinical application.

accelerated rehabilitation surgery; elderly; laparoscope; resection of colorectal cancer

1674-8085(2012)03-0086-03

R735.3+7

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2012.03.019

2012-02-28；

2012-04-12

*賀詠寧(1970-)，女，江西蓮花人，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事腹腔鏡及胃腸腫瘤臨床及研究(E-mail:aheyongning@163.com)

李觀華(1959-)，男，江西遂川人，主任醫(yī)師，主要從事腹腔鏡及胃腸腫瘤臨床及研究(E-mail: lgh398@126.com);

王冬芽(1978-)，男，江西安福人，主治醫(yī)師，主要從事胃腸腫瘤臨床及研究(E-mail:wangdongya@126.com).