駱海娟

妊娠合并心臟病是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦母嬰死亡的重要原因之一，特別是在發(fā)生心力衰竭的時(shí)候，對(duì)母嬰的危害最大[1]，其發(fā)生率為0.5%～6.5%，孕產(chǎn)婦母嬰的死亡率為0.6%～1.4%。妊娠及產(chǎn)褥期婦女血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，致使心臟負(fù)荷加重，伴心臟病者即可誘發(fā)心力衰竭。一旦孕產(chǎn)婦出現(xiàn)心功能不全時(shí)，胎兒所生存的環(huán)境也將發(fā)生破壞，多數(shù)醫(yī)院為搶救孕產(chǎn)婦，最終采取了終止妊娠的措施，致胎兒生長不全、醫(yī)源性早產(chǎn)[2]。近年來隨著心臟外科的突飛猛進(jìn)，心臟病術(shù)后懷孕的患者也呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，其中妊娠合并先天性心臟病占大多數(shù)[3]。本文通過對(duì)我院近6a來收治的44例妊娠合并心臟病的孕產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討合并不同心功能級(jí)別心臟病孕婦母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)我院2005年6月～2011年12月收治的44例合并不同心功能級(jí)別心臟病孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，年齡20～41歲，平均27.5歲；孕周28+3～42+1周，平均孕周37+2周,新生兒45例（雙胎妊娠1例），平均出生體重（3019±528）g，初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦6例，根據(jù)患者病史、體征、心電圖、超聲心電圖及外科手術(shù)等輔助檢查，產(chǎn)前確診為不同心功能級(jí)別心臟病。

1.2 心臟病診斷 妊娠合并心臟病的發(fā)現(xiàn)在于產(chǎn)前檢查，如初產(chǎn)時(shí)在詢問病史的同時(shí)，給予一定的非侵入性檢查以排除心臟相關(guān)的疾病。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要明確損害程度及相關(guān)的類型，密切監(jiān)護(hù)，全程監(jiān)護(hù)，系統(tǒng)監(jiān)護(hù)。有心臟病史的孕婦常出現(xiàn)乏力，并伴有勞累性呼吸困難，嚴(yán)重者可并發(fā)咯血、胸痛。結(jié)合妊娠期生理改變，對(duì)照病史、臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌酶學(xué)等相關(guān)輔助檢查，最終經(jīng)內(nèi)科會(huì)診給予確診。確診后對(duì)所有孕產(chǎn)婦均進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，將所有妊娠合并心臟病患者均按照1964年紐約心臟協(xié)會(huì)制定的心功能分類法進(jìn)行劃分。

1.3 方法 對(duì)44例孕產(chǎn)婦的心臟病類型以及母嬰結(jié)局（包括年齡、產(chǎn)次、分娩方式、孕周等）進(jìn)行相關(guān)性紀(jì)錄和分析，并統(tǒng)計(jì)產(chǎn)科不良事件（包括早產(chǎn)、胎兒生長不全、子癇前期、新生兒窒息等）和心臟不良事件（包括孕婦死亡、心肌梗死、充血性心力衰竭等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理資料，采用回顧性資料分析方法，全部資料由專人統(tǒng)計(jì)并輸入計(jì)算機(jī)，采用χ2檢驗(yàn)以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)心臟病種類及心功能分級(jí)、心臟病種類及心功能分級(jí)，進(jìn)行細(xì)致的比較分析，具體結(jié)果見表1。

在44例合并不同心功能級(jí)別心臟病孕婦中，心功能I級(jí)23例，II級(jí)8例,III級(jí)4例，IV級(jí)9例，其中孕婦經(jīng)引道分娩6例，占13.6%，剖宮產(chǎn)有38例，占86.4%，III～I(xiàn)V級(jí)均采用剖宮產(chǎn)，圍產(chǎn)兒死亡2例，孕產(chǎn)婦僅1例死亡。在陰道分娩與剖宮產(chǎn)兩組關(guān)于4級(jí)心功能上的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 心臟病種類及心功能分級(jí)（例）

2.2 在44例合并不同心功能級(jí)別心臟病孕婦中，風(fēng)濕性心臟病8例，先天性心臟病13例，妊娠高血壓心臟病10例，其他心臟病13例，產(chǎn)科不良事件有9例，心臟不良事件有1例，不良事件共12例，占總數(shù)的27%。其中在產(chǎn)科不良事件中，各心臟病類型之間的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 心臟病種類及心功能分級(jí)（例）

3 討論

合并不同心功能級(jí)別心臟病孕婦母嬰結(jié)局的影響取決于心臟的代償功能。患有心臟病的孕產(chǎn)婦，其心臟能否滿足正常的妊娠和分娩，往往與心臟病的種類關(guān)系不太明顯。按照心臟的代償功能（心臟對(duì)體力活動(dòng)的負(fù)荷），可以將其分為4級(jí)。I級(jí)：一般輕微的體力活動(dòng)不受限制；II級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限制，休息時(shí)恢復(fù)如正常，但不能從事體力活動(dòng)，稍活動(dòng)過量，心跳氣急明顯；III級(jí)：不能從事正常的活動(dòng)，即一般體力活動(dòng)都受到限制；IV級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，包括輕微的體力活動(dòng)，一般休息時(shí)也會(huì)出現(xiàn)氣急、心跳，伴有顯著的心衰癥狀。

3.1 合并不同心功能級(jí)別心臟病孕婦母嬰結(jié)局的影響 由于孕產(chǎn)婦伴心功能不良，患者全身血流，尤其是血流量較大的臟器部位發(fā)生灌注不足，患者血液長期將處于低氧環(huán)境，不但影響胎兒發(fā)育的正常環(huán)境，更有可能加重患者的心功能負(fù)荷。臨床上針對(duì)此種現(xiàn)象，常以救治母親為主，這樣以母體為主的搶救就會(huì)引起醫(yī)源性早產(chǎn)、圍生兒的體質(zhì)差、發(fā)育不完全等結(jié)局，母嬰的死亡率都有上升的趨勢(shì)[4]。表1中，孕產(chǎn)婦母嬰發(fā)生死亡的概率，在心功能III～I(xiàn)V級(jí)上要遠(yuǎn)大于I～I(xiàn)I級(jí)。

3.2 妊娠合并心臟病的種類對(duì)心功能的影響 近年來，隨著心律失常孕產(chǎn)婦數(shù)量的增加，加上部分?jǐn)?shù)量的患者并發(fā)心肌炎，這都將影響到合并不同心功能級(jí)別心臟病孕婦母嬰的安全。本研究的妊娠合并心臟病的孕產(chǎn)婦中，心律失常的患者有19例，以III～I(xiàn)V級(jí)心臟病最為常見，但研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)孕產(chǎn)婦并未沒有因此而發(fā)生氣質(zhì)性病變，而在I～I(xiàn)I級(jí)心臟病中，又以先心病占主要地位，這就需要臨床上給予一定的早期檢測(cè)、全程監(jiān)護(hù)、內(nèi)科檢查，必要時(shí)行外科、介入治療[5]。

3.3 妊娠合并心臟病的治療 孕產(chǎn)婦在懷孕期全身血流量增加，心臟代償、負(fù)荷量也提高，嚴(yán)重者發(fā)生心臟位置的變化，進(jìn)一步引起占位性大血管受壓，導(dǎo)致心臟功能負(fù)荷程度的加大。產(chǎn)前一經(jīng)發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦伴心臟病，要迅速轉(zhuǎn)至內(nèi)科或相關(guān)科室，給予正規(guī)治療。包括：規(guī)律作息，避免情緒大起大落，給予其健康教育和生活指導(dǎo)；飲食要注意以清淡為主，保證高蛋白、高維生素。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，盡可能將心功能控制在I～I(xiàn)I級(jí)，積極找尋病因和誘因，并給予相關(guān)性整治，積極處理相關(guān)并發(fā)癥和合并癥，必要時(shí)選用血管擴(kuò)張藥物以減輕心臟前后負(fù)荷，依據(jù)不同功能心臟病選用相關(guān)的藥物給予治療。

合并不同心功能級(jí)別心臟病孕婦在婦產(chǎn)科較為常見，妊娠能夠加重心臟負(fù)荷，對(duì)于母嬰的結(jié)局影響較大，因此臨床上應(yīng)積極、對(duì)癥、支持處理，盡可能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期結(jié)合內(nèi)外科以及介入的干預(yù)，加強(qiáng)孕期檢測(cè),以改善合并不同心功能級(jí)別心臟病孕婦母嬰的結(jié)局。

[1]徐群,宗酉明,姚康珍.妊娠合并心臟病心衰患者剖宮產(chǎn)的圍麻醉期處理[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理雜志,2006,26(9):64.

[2]徐文健.妊娠合并心臟病536例臨床處理探討[J].河北醫(yī)藥,2003,25(12):902-904.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:134.

[4]方忻,王士雯,寧海田.充血性心力衰竭診斷與治療對(duì)策[J].中華心血管病雜志,1995,23（2）:83.

[5]許建坡.78例妊娠合并心臟病臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17(19):78-79.