(浙江省寧波市鄞州第二醫(yī)院急診內(nèi)科，浙江 寧波 315040)

普拉格雷是由第一制藥三共公司和禮來(lái)公司聯(lián)合開(kāi)發(fā)的新型抗血小板藥，是一種前體藥物，在體內(nèi)酶的作用下經(jīng)代謝后形成活性藥物分子，與血小板P2Y12受體結(jié)合而發(fā)揮抗血小板聚集的功效。大量臨床研究證明，普拉格雷具有比目前抗血小板主導(dǎo)產(chǎn)品氯吡格雷更好的抗凝效果，能降低患者心臟病、中風(fēng)以及因心腦血管事件死亡的發(fā)生率，且起效快、療效好、藥物作用迅速，具有良好的耐藥性、應(yīng)答性和較高的生物利用度，不良反應(yīng)發(fā)生率也較低。應(yīng)用普拉格雷可很好地改善和預(yù)防心血管疾病的發(fā)生[1]。筆者評(píng)價(jià)了普拉格雷在冠心病患者中的臨床療效和安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選冠心病患者120例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組60 例，其中男 35 例，女 25 例;平均年齡(45.3±9.9)歲;體重指數(shù)24.8 kg/m2;高血壓16例，高脂血癥22例，糖尿病25例;對(duì)照組 60 例，其中男 38 例，女 22 例;平均年齡(46.5±10.2)歲;體重指數(shù)23.9 kg/m2;高血壓18例，高脂血癥21例，糖尿病23例。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]:嚴(yán)重的精神或神經(jīng)癥狀且不能合作者;出血性腦卒中患者;未能有效降壓的高血壓患者;慢性房顫患者;嚴(yán)重肝腎功能不全患者;其他經(jīng)臨床證實(shí)的有持續(xù)性血小板減少癥或中性粒細(xì)胞減少癥患者等。兩組一般情況相似(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法和觀察指標(biāo)

兩組患者治療前均服用抗血小板藥阿司匹林，同時(shí)治療組患者服用普拉格雷片(美國(guó)禮來(lái)，5 mg/片，臨床試驗(yàn)用)60 mg/10 mg(負(fù)荷量/維持量)，對(duì)照組患者服用硫酸氯吡格雷片(賽諾菲＜杭州＞制藥有限公司，75 mg/片，批號(hào)為 20111003)600 mg/75 mg(負(fù)荷量/維持量)，均服藥28 d。分別觀察兩組患者服藥前后二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的平均血小板聚集率(MPA)、平均血小板反應(yīng)指數(shù)(PRI)和用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1。藥物活性代謝物的峰值對(duì)血小板P2Y12抑制作用治療組更早，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。同時(shí)，治療組相對(duì)于對(duì)照組能更持久地發(fā)揮抗血小板作用。治療組發(fā)生腹痛便秘1例，其他1例;對(duì)照組發(fā)生消化道出血1例，血象變化1例，腹痛便秘1例，其他2例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組平均血小板聚集率和平均血小板反應(yīng)指數(shù)比較(X ± s，%)

3 討論

臨床研究顯示，在冠心病患者的治療中，約有11%～34%的患者對(duì)氯吡格雷的治療作用無(wú)有效應(yīng)答，即具有非應(yīng)答性。氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合用藥有時(shí)并不能有效降低這部分對(duì)冠心病患者中風(fēng)、心臟疾病及其他缺血性心血管事件的發(fā)生。這可能與氯吡啶格雷自身的一些缺陷有關(guān)，如在不同患者的治療中個(gè)體差異大，藥物作用較慢，不良反應(yīng)發(fā)生率與阿司匹林接近[1]。

普拉格雷是一種新型血小板二磷酸腺苷受體抑制劑，可有效抑制血小板的活化與聚集，從而起到溶栓的作用。普拉格雷為前體藥物，以外消旋體混合物的形式經(jīng)口服進(jìn)入體內(nèi)后需轉(zhuǎn)化為活性代謝物才能發(fā)揮其抑制血小板聚集作用[2]。Rehmel等[3]對(duì)普拉格雷口服后的2種主要代謝產(chǎn)物進(jìn)行了探討，結(jié)果表明，在體內(nèi)羧酸酯酶的作用，普拉格雷迅速水解，生成R－95913硫代內(nèi)醋，它在人體血漿內(nèi)循環(huán)，沒(méi)有生物活性，經(jīng)進(jìn)一步代謝開(kāi)環(huán)后，生成具有2個(gè)手性中心的化合物R－138727，該化合物是4個(gè)立體異構(gòu)體的混合物，具有生物活性，起著抑制P2Y12受體的作用。由于其代謝率比較高，口服后體內(nèi)能產(chǎn)生更多的活性代謝物作用于血小板，產(chǎn)生的抗凝效果明顯優(yōu)于氯吡格雷。此外，在穩(wěn)定性心絞痛和急性冠脈綜合征介入手術(shù)中，普拉格雷都有比氯吡格雷更強(qiáng)的表現(xiàn)，但抗血小板作用越強(qiáng)，也就越容易產(chǎn)生出血傾向。問(wèn)題在于臨床治療中如何識(shí)別血栓高危患者和出血風(fēng)險(xiǎn)高危人群，使普拉格雷和氯吡格雷在兩種高危人群中能區(qū)別使用，既可減少冠脈血栓，又能避免主要出血。雖然普拉格雷的應(yīng)用可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但仍無(wú)法抵消其在冠心病患者中降低中風(fēng)及心臟病等不良心血管事件發(fā)生率的作用。對(duì)于非常可能實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的急性冠脈綜合征患者，普拉格雷治療的效果較好。比如ST段抬高的心肌梗死患者，或冠脈造影顯示無(wú)ST段抬高的心肌梗死患者。老年患者應(yīng)避免使用，除非有高危因素[2]。

本研究結(jié)果表明，普拉格雷相對(duì)于氯吡格雷組能更持久地發(fā)揮抗血小板的作用，在治療冠心病的安全性與氯吡格雷組相當(dāng)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。普拉格雷與阿司匹林聯(lián)合使用，是否能比氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療更有效地改善心腦血管疾病患者的預(yù)后，能否成為急性冠脈綜合征患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，還有待于進(jìn)一步研究。

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