陳 莉，曾文誼

為嚴(yán)格控制Ⅰ類切口清潔手術(shù)預(yù)防用藥，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性合理應(yīng)用[1]，筆者對我院428例Ⅰ類切口清潔手術(shù)預(yù)防用藥進(jìn)行了匯總分析，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料和方法

抽取我院2010年1月至9月清潔手術(shù)圍手術(shù)期使用藥物患者病歷，采用回顧性調(diào)查方法，調(diào)查前設(shè)計(jì)調(diào)查表，內(nèi)容包括患者的一般情況、手術(shù)名稱及時(shí)間、給藥時(shí)機(jī)、抗菌藥物使用種類、預(yù)防用藥使用時(shí)間、途徑、療程、住院天數(shù)等。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說明書及文獻(xiàn)資料，采用電子表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

共抽查2010年1月至9月Ⅰ類清潔手術(shù)病歷428份，其中男197例，女231例;平均年齡37.5歲(1～95歲);甲狀腺切除術(shù)77例，腹外疝氣手術(shù)66例，椎間盤突出48例，閉合性骨折88例，乳腺腫物切除術(shù)149例;平均住院天數(shù)6 d(3～17 d);手術(shù)切口甲級愈合率100%。將患者分成4組，術(shù)前與術(shù)后均未應(yīng)用抗菌藥物的為Ⅰ組，僅術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物的為Ⅱ組，僅術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物的為Ⅲ組，術(shù)前術(shù)后均應(yīng)用抗菌藥物的為Ⅳ組?；颊呒坝盟幓厩闆r見表1和表2。本次抽查的病例中，術(shù)前術(shù)后沒有使用抗菌藥物32例(7.48%);術(shù)前開始使用抗菌藥物共338例(85.35%)，其中醫(yī)囑沒注明術(shù)前給藥時(shí)間的112例(33.14%)?？咕幬锸褂茂煶唐骄鶠?.8 d，最長8 d(包括出院帶抗菌藥物3 d)。

表1 患者情況

表2 使用頻率居前5位的抗菌藥物

3 討論

抗菌藥物的預(yù)防用藥，只限于已知有效或一旦感染后果不堪設(shè)想的情況，目的是在手術(shù)期間最可能發(fā)生污染的時(shí)間，使血藥濃度和組織藥物濃度達(dá)較高水平[2]。清潔手術(shù)是指手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，手術(shù)野無污染，通常不需要預(yù)防用抗菌藥物。僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥:手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會增加;手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等;高齡、糖尿病或免疫缺陷者等高危人群。選擇藥物的原則是殺菌劑而非抑菌劑。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對較低的品種。

為進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況，衛(wèi)生部辦公廳推薦對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物。預(yù)防用藥給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，不應(yīng)術(shù)后才開始用藥。如果手術(shù)時(shí)間超過3 h，或失血量大(大于1 500 mL)，可手術(shù)中給予第2劑，或選用半衰期長達(dá)7～8 h的頭孢曲松，則無需追加劑量?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24 h，個(gè)別情況可延長至48 h。手術(shù)時(shí)間較短(小于2 h)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。本次抽查的病例均為清潔手術(shù)Ⅰ類切口，預(yù)防使用抗菌藥物率達(dá)92.52%，存在預(yù)防用藥指征掌握不嚴(yán)、使用范圍過寬等問題。無指征使用抗菌藥物，不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，如抗生素相關(guān)性腸炎(AAC)。現(xiàn)已查明，除萬古霉素外，幾乎所有抗菌藥都有可能誘發(fā)抗生素相關(guān)性腸炎[3]。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院醫(yī)師預(yù)防用藥選用五水頭孢唑林、頭孢硫脒等價(jià)格比頭孢唑林或頭孢拉定價(jià)格高的共有171例，占預(yù)防用藥的43.18%，不符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。抽查發(fā)現(xiàn)，沒注明術(shù)前給藥時(shí)間的112例(33.14%)。若術(shù)前過早給藥，由于術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足，達(dá)不到很好的預(yù)防用藥目的，不注明術(shù)前給藥時(shí)間屬于不規(guī)范用藥。本次調(diào)查中應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染的療程平均為3.8 d，最長達(dá)8 d。這種習(xí)慣性使用抗菌藥物至拆線、甚至更長時(shí)間的方法不可取[4]。預(yù)防用藥持續(xù)至拔除引流管的方法，既未被證實(shí)有益，也是不合理的。

調(diào)查結(jié)果顯示，我院Ⅰ類切口清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用比以前已明顯好轉(zhuǎn)，但仍存在一些不合理現(xiàn)象，應(yīng)引起臨床醫(yī)師和院領(lǐng)導(dǎo)的重視，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的合理性。同時(shí)，應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案精神，將抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，即Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%;住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30 min至2 h，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24 h。

[1]梁宇紅，楊志杰.Ⅰ類切口清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(19):2 357.

[2]李大魁，盛瑞媛.澳大利亞抗生素治療指南[M].第12版.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2006:2－3.

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