陳麗

湖北省浠水縣婦幼保健院，湖北 浠水 436200

近10年來(lái)，剖宮產(chǎn)率在全國(guó)居高不下，特別是在我們基層醫(yī)院，剖宮產(chǎn)率上升的問(wèn)題已引起社會(huì)的廣泛關(guān)注，對(duì)剖宮產(chǎn)指征的選擇已使廣大產(chǎn)科醫(yī)師陷入兩難境地。我院作為婦產(chǎn)科專(zhuān)科醫(yī)院，分娩人數(shù)在全縣最高，剖宮產(chǎn)率亦位居最高，通過(guò)對(duì)我院5年來(lái)7346例剖宮產(chǎn)手術(shù)指征構(gòu)成情況，分析剖宮產(chǎn)率居高不下的原因，正確掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，尋找切實(shí)可行降低剖宮產(chǎn)率的對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年1月至2011年12月分娩總數(shù)7346例，其中剖宮產(chǎn)4005例，占54.52%，孕周32周～44周之間，孕婦年齡16～46歲之間。

1.2 方法 對(duì)本組資料中所有剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)相關(guān)的構(gòu)成因素，分析影響這些變化的因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用EXCEL軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)算相應(yīng)的構(gòu)成比和率。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)手術(shù)指征 剖宮產(chǎn)率逐年增加 (見(jiàn)表1)。

表1 5年剖宮產(chǎn)率變化

2.2 剖宮產(chǎn)指征主要包括 胎兒窘迫、相對(duì)性頭盆不稱(chēng)、巨大兒、珍貴兒、胎位異常 (臀位、橫位)、產(chǎn)程異常(潛伏期、活躍期異常、滯產(chǎn)等)、瘢痕子宮、妊娠合并癥(胎膜早破、妊娠高血壓、羊水過(guò)少)、妊娠并發(fā)癥，社會(huì)因素等，各年度手術(shù)指征構(gòu)成比，見(jiàn)表2。

表2 各年度剖宮產(chǎn)手術(shù)指征及其構(gòu)成比 (%)

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)率上升的原因 近年來(lái)，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)方式不斷改進(jìn)，剖宮產(chǎn)技術(shù)更加?jì)故欤中g(shù)時(shí)間的縮短與麻醉水平的提高和抗生素的應(yīng)用，大大提高了剖宮產(chǎn)的安全性，避免了過(guò)去復(fù)雜的陰道助產(chǎn)給母兒帶來(lái)的損傷，使剖宮產(chǎn)手術(shù)范圍擴(kuò)大，剖宮產(chǎn)率隨之提高［1］。但過(guò)高的剖宮產(chǎn)率令人擔(dān)憂，它帶給患者一系列近遠(yuǎn)期并發(fā)癥 (產(chǎn)后出血、晚期產(chǎn)后出血、腹部切口感染、瘢痕處妊娠、前期胎盤(pán)移位)，使經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。

3.2 剖宮產(chǎn)指征的變化

3.2.1 社會(huì)因素 社會(huì)因素已成為剖宮產(chǎn)率升高的主要原因，本組資料顯示，社會(huì)因素由2007年4.45%上升至2011年22.15%。分析原因:很多孕產(chǎn)婦及其家屬對(duì)剖宮產(chǎn)認(rèn)識(shí)存在很大的局限性，認(rèn)為剖宮產(chǎn)優(yōu)于陰道分娩。一方面，產(chǎn)前教育和圍產(chǎn)期相對(duì)不足，計(jì)劃生育政策實(shí)施使初產(chǎn)婦比例極高，缺乏分娩經(jīng)驗(yàn)的孕婦普遍存在對(duì)分娩恐懼，害怕疼痛，過(guò)分擔(dān)心母兒安全問(wèn)題，以及封建迷信推廣，使得對(duì)分娩方式選擇更加盲目，統(tǒng)統(tǒng)都選擇剖宮產(chǎn)。另一方面，維權(quán)意識(shí)提高，醫(yī)療期望增高，醫(yī)患矛盾的增多導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高，陰道分娩中不可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致醫(yī)生不敢過(guò)多勸說(shuō)沒(méi)有手術(shù)指征的孕婦選擇陰道分娩，而更愿意尊重孕婦選擇，傾向于剖宮產(chǎn)。不少孕婦及家屬都會(huì)問(wèn)醫(yī)生一個(gè)問(wèn)題:你能保證孕婦100%順產(chǎn)嗎?你能保證母子100%平安嗎?產(chǎn)科醫(yī)生都無(wú)法回答這一問(wèn)題。其實(shí)，剖宮產(chǎn)亦不能保證母嬰100%安全。

3.2.2 妊娠合并癥及并發(fā)癥 本資料中，妊娠合并癥及并發(fā)癥的剖宮產(chǎn)逐年上升，由2007年7.24%(妊娠合并癥)上升至12.47%。分析原因，近年來(lái)，計(jì)生政策要求必須到醫(yī)院生產(chǎn)，病員增多;同時(shí)，孕婦未建立生期保健卡或是已建卡，但醫(yī)務(wù)人員檢查手段未完全或是對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，使得一些妊娠合并癥及并發(fā)癥未得到及時(shí)診治，最終，選擇剖宮產(chǎn)較多。

3.2.3 胎兒窘迫 從產(chǎn)科技術(shù)角度看，連續(xù)胎兒心電監(jiān)護(hù)儀的普及使胎兒窘迫診斷率明顯增高，真正因胎兒窘迫剖宮產(chǎn)的比例減少，但如胎兒宮內(nèi)缺氧，若不及時(shí)分娩可導(dǎo)致新生兒缺氧缺血等腦病，甚至胎死宮內(nèi)。我院曾發(fā)生3例產(chǎn)婦自訴有胎動(dòng)，胎心正常，胎心監(jiān)護(hù)NST有反應(yīng)型突然胎死宮內(nèi)，教訓(xùn)是慘痛的。所以胎兒窘迫所占比例仍較高，但診斷胎兒窘迫仍是一個(gè)棘手的問(wèn)題，醫(yī)生應(yīng)重視病人自訴，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)胎心情況，結(jié)合B超多項(xiàng)指標(biāo)逐行綜合分析，使胎兒窘迫剖宮產(chǎn)率有下降趨勢(shì)。

3.2.4 瘢痕子宮妊娠 世界衛(wèi)生組織提出有前次剖宮產(chǎn)史的孕婦其順產(chǎn)率應(yīng)大于60%［2］。我院98%的孕婦有前次剖宮產(chǎn)者選擇剖宮產(chǎn)。因?yàn)轳：圩訉m再次妊娠、分娩均存在子宮破裂可能，醫(yī)患雙方均不愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致一次剖宮產(chǎn)，永久剖宮產(chǎn)。實(shí)際上，醫(yī)務(wù)人員對(duì)剖宮產(chǎn)指征掌握存在誤區(qū)，使這些孕產(chǎn)婦失去了試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。

3.2.5 羊水過(guò)少和巨大兒 彩超的普及使羊水過(guò)少診斷率達(dá)95%以上，羊水過(guò)少病例增多。輕度羊水過(guò)少新生兒死亡率增高13倍，而重度羊水過(guò)少增高47倍［3］。產(chǎn)婦擔(dān)心陰道試產(chǎn)影響胎兒，更傾向于選擇剖宮產(chǎn)。由于生活水平提高，優(yōu)生優(yōu)育觀念的改變，孕婦營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，巨大兒發(fā)生率增加，巨大兒往往選擇剖宮產(chǎn)。

3.3 降低剖宮產(chǎn)率對(duì)策 本資料顯示，我院近5年平均剖宮產(chǎn)率54.52%，世界衛(wèi)生組織在80年代初即提出剖宮產(chǎn)率不應(yīng)超過(guò)15%的目標(biāo)，而發(fā)達(dá)國(guó)家的剖宮產(chǎn)率穩(wěn)定于5% ～20%［4］。因此，需制定一個(gè)長(zhǎng)遠(yuǎn)計(jì)劃，降低剖宮產(chǎn)率。

通過(guò)我院5年剖宮產(chǎn)病例回顧性分析，在2007年至2011年間，剖宮產(chǎn)逐年上升，剖宮產(chǎn)指征發(fā)生明顯變化，社會(huì)因素成了主要原因。如何控制剖宮產(chǎn)率呢?剖宮產(chǎn)手術(shù)在高危妊娠處理中確實(shí)起到了一定作用，但剖宮產(chǎn)對(duì)母兒也不是絕對(duì)安全的分娩方式，剖宮產(chǎn)對(duì)胎嬰兒易造成剖宮產(chǎn)兒綜合癥，兒童的感覺(jué)綜合失調(diào)等后果。因此，加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)保健和圍生保健，讓孕產(chǎn)婦及家屬了解妊娠分娩生理過(guò)程，了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)的利與弊，根據(jù)孕產(chǎn)婦及胎兒需求進(jìn)行全面的生理、心理、精神和體力支持，提供高質(zhì)量服務(wù)。在分娩過(guò)程中，提倡分娩鎮(zhèn)痛，使孕產(chǎn)婦能舒適、安靜地完成分娩過(guò)程，加強(qiáng)孕婦及胎兒在產(chǎn)程中監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心，提高助產(chǎn)技術(shù)質(zhì)量，及早識(shí)別難產(chǎn)，讓其轉(zhuǎn)為順產(chǎn)。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，杜絕無(wú)剖宮產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)發(fā)生。

［1］李曉淳，王品霞。剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征10年變化及圍產(chǎn)兒死亡率的關(guān)系［J］.中國(guó)婦幼保健，2007，22(5):647－648.

［2］楊渝麟，3475例剖宮產(chǎn)指征分析， 《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科》雜志，2000，16(5):281－283.

［3］豐有吉，沈端《婦產(chǎn)科學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社.

［4］Porreco RP.Thop Ja The cesarean birth epidemic trends，causes and solution.Am JObstet Eiyncol，1996;175(2):369.