賈璞,劉鳳岐,魯英

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科,北京 100050)

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年 5月至 2011年 4月,采用聯(lián)合趾截骨術(shù)(Akin截骨術(shù))治療外翻患者32例49足,其中男4例 5足,女28例 44足;年齡 39～74歲,平均(58.4±8.4)歲。全部患者均有明顯囊炎疼痛和趾外翻畸形。術(shù)前均拍攝足負(fù)重正位X線片并測(cè)量相關(guān)角度。外翻角(hallux valgus angle,HV A)為 22°～54°,平均(39.7±7.5)°;第一、二跖間角(intermetatarsal angle,IM A)為 10°～21°,平均(15.4 ± 3.9)°;遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面固有角 (distal articular set angle, DASA)為 2.4°～12.1°,平均(6.3±2.7)°。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均采用平臥位,局部神經(jīng)阻滯或腰麻下進(jìn)行手術(shù)。若 IM A小于 15°采用 Chevron截骨術(shù)(Austin手術(shù)),IM A大于 15°采用跖楔關(guān)節(jié)融合手術(shù)(Lapidus手術(shù))或第一跖骨基底斜楔形截骨(Juvara手術(shù))。其中Lapidus手術(shù)30例,Austin手術(shù)14例,Juvara手術(shù)5例。所有患足采用第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅切除、收肌切斷、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊加強(qiáng)縫合+相應(yīng)截骨手術(shù)+Akin手術(shù)。 Akin手術(shù)要點(diǎn)：在完成相應(yīng)截骨矯形術(shù)后,取跖趾關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè)切口向遠(yuǎn)端延至近節(jié)趾骨,暴露近節(jié)趾骨近端,在跖趾關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端 6～8 mm處行開口向內(nèi)閉合楔形截骨,截骨兩截骨面間距離根據(jù)第一、二足趾長(zhǎng)度比較而定,一般 3～4mm;截骨時(shí)保留外側(cè)皮質(zhì)骨,形成趾骨外側(cè)皮質(zhì)骨合頁(yè),去除楔形骨塊,閉合截骨面(見圖1),以騎縫釘固定截骨面。間斷縫合皮下、皮膚。無菌敷料加壓包扎趾于中立位或輕度外翻位,手術(shù)后第2天開始行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸屈鍛煉,后足負(fù)重或穿前足免負(fù)重鞋下床活動(dòng),術(shù)后2周拆線,術(shù)后3周去除包扎后可加強(qiáng)跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后6周可穿正常鞋行走。

圖1 Akin手術(shù)截骨及內(nèi)固定示意

2 結(jié) 果

所有患者均進(jìn)行隨訪,隨訪時(shí)間6～16個(gè)月,平均隨訪12個(gè)月。對(duì)所有患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)攝患足X線片并對(duì)其進(jìn)行相關(guān)角度測(cè)量(見圖2～3)。見表1。使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。術(shù)前與術(shù)后、術(shù)前與末次隨訪的 HV A、IM A,DASA均存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P＜0.01。 HV A、IM A,DASA末次隨訪較術(shù)前分別平均糾正(25.9±9.5)°、(7.1±3.0)°、(11.4±4.0)°。

圖2 Lapidus+Akin手術(shù)前、后正位X線片比較

所有患者采用美國(guó)足踝矯形協(xié)會(huì)的足踝評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)手術(shù)前及末次隨訪時(shí)的患足功能[2],由術(shù)前平均43.5分提高至術(shù)后 85.6分,存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P＜0.05。

圖3 Austin+Akin手術(shù)前、后正位X線片比較

表1 術(shù)前、術(shù)后及隨訪各角度數(shù)值(±s,°)

表1 術(shù)前、術(shù)后及隨訪各角度數(shù)值(±s,°)

角 度 術(shù) 前 術(shù)后3 d 末次隨訪HV A 39.7±7.5 7.2±3.4 15.5±6.9 IM A 15.4±3.9 6.5±2.4 7.6±2.5 DASA 6.3±2.7 -5.3±3.3 -5.3±4.0

術(shù)后并發(fā)癥：2足末次隨訪復(fù)發(fā),但患足無明顯疼痛癥狀。1例老年女性患者術(shù)后1年患足行走時(shí)疼痛,復(fù)查X線顯示騎縫釘近端進(jìn)入跖趾關(guān)節(jié)腔內(nèi),局麻下取出騎縫釘,癥狀緩解。所有患足無一例發(fā)生內(nèi)翻、骨不愈合或遲緩愈合及感染。

3 討 論

Akin手術(shù)常見的并發(fā)癥：截骨過于靠近趾骨近端造成關(guān)節(jié)面破壞或內(nèi)固定物突入關(guān)節(jié)內(nèi);截骨方向和截骨程度不當(dāng)造成指背伸畸形或外側(cè)合頁(yè)斷裂移位,截骨不穩(wěn)定以及截骨偏多,矯正過度造成內(nèi)翻畸形;老年骨質(zhì)疏松患者,內(nèi)固定把持力差,造成內(nèi)固定松動(dòng);截骨延遲愈合及不愈合;術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)僵硬等。本研究中除1例老年骨質(zhì)疏松女性患者出現(xiàn)內(nèi)固定突入關(guān)節(jié)腔,均未發(fā)生其他并發(fā)癥。

為了避免并發(fā)癥的發(fā)生,因此在手術(shù)操作中,應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：a)楔形截骨開口盡可能在趾骨側(cè)面,在實(shí)際手術(shù)操作中,因?yàn)樾g(shù)野暴露及操作習(xí)慣,擺鋸位置可能會(huì)偏向背側(cè),造成截骨處向跖側(cè)成角,術(shù)后指背伸畸形,影響外觀及功能。b)在行 Akin截骨術(shù)時(shí),需要考慮指與第二趾長(zhǎng)度的差異,若指明顯短于第二趾時(shí),不宜再短縮指,應(yīng)采用其他矯形方式治療;楔形截骨大小為 3～4mm即可,Beskin[10]曾指出 Akin手術(shù)近節(jié)趾骨基底部每切除楔底 2.5～3.0 mm的骨塊就可糾正8°的外翻。c)截骨位置上,我們認(rèn)為,距離跖趾關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端 6～8mm處最安全,若靠近關(guān)節(jié)面過近,容易導(dǎo)致截骨或內(nèi)固定突入關(guān)節(jié)腔,造成相應(yīng)癥狀,尤其對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者更容易發(fā)生;若距關(guān)節(jié)面過遠(yuǎn),可造成骨愈合時(shí)間延長(zhǎng)及骨不愈合的發(fā)生。d)截骨固定方式上,目前技術(shù)也呈現(xiàn)多樣性,如單純縫合、鋼絲環(huán)扎、克氏針固定、騎縫釘固定等。本組患者均采用騎縫釘固定。e)術(shù)后敷料加壓包扎趾于中立位或輕度外翻位,可起到防止畸形復(fù)發(fā),術(shù)后盡可能早期適當(dāng)鍛煉,避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3周去除包扎后加強(qiáng)跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)功能鍛煉,防止因手術(shù)操作及長(zhǎng)時(shí)間固定造成跖趾關(guān)節(jié)僵硬。

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