邱旭升,陳東陽(yáng),徐志宏,史冬泉,蔣青

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科,江蘇南京 210008)

我國(guó)在最近的20多年時(shí)間里全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)取得了令人矚目的成就,與發(fā)達(dá)國(guó)家相比差距在不斷縮小。雖然全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)使大部分晚期關(guān)節(jié)疾病患者關(guān)節(jié)功能得到滿意的恢復(fù),但是在實(shí)際工作中仍然存在一些問(wèn)題,影響關(guān)節(jié)置換技術(shù)的臨床效果及患者的功能恢復(fù)。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的術(shù)中出血及術(shù)后引流往往會(huì)引起臨床醫(yī)生的重視,并得到很好的處理。但是在臨床實(shí)踐中,我們發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后血色素的下降往往比我們想象的要大,這說(shuō)明除了顯性失血(術(shù)中出血及術(shù)后引流)之外,還有一部分的隱性失血,它們共同引起術(shù)后血色素的明顯下降。文獻(xiàn)研究表明隱性失血約占總失血量的50%左右[1,2]。國(guó)內(nèi)關(guān)于隱性失血的研究較少[3],本文將研究全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的隱性失血量,并分析影響隱性失血量的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月至2010年5月我院行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者48例,其中女42例,男6例;年齡29～79歲,平均年齡65歲。其中43例為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,5例為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。術(shù)前排除凝血功能障礙、外周血管病變以及同時(shí)行雙側(cè)全膝置換及翻修手術(shù)的患者。

1.2 手術(shù)技巧及術(shù)后處理 所有手術(shù)由兩組醫(yī)生完成。46例患者采用進(jìn)口后交叉韌帶替代型膝關(guān)節(jié)假體(GenesisⅡ),2例患者采用國(guó)產(chǎn)后穩(wěn)定型 TC-Dynamic膝關(guān)節(jié)假體。所有患者采用全身麻醉及膝關(guān)節(jié)前正中入路及內(nèi)側(cè)髕旁入路。截骨原則：合適的假體大小、力線的恢復(fù)、軟組織平衡及良好的髕骨軌跡。所有的髕骨未行置換,而是予以成形以適應(yīng)假體的弧度,并用電刀燒灼髕骨周?chē)赃_(dá)到去神經(jīng)支配。術(shù)中股骨及脛骨截骨完成后上氣性止血帶,用骨水泥將股骨及脛骨假體安裝至準(zhǔn)備好的骨面后松止血帶并止血,關(guān)閉傷口并常規(guī)放置引流。所有患者術(shù)中均進(jìn)行輸血。

術(shù)后予以預(yù)防感染及消腫、止痛治療?；枷ブ?chē)帽⑻Ц呋贾Ｐg(shù)后復(fù)查血常規(guī)決定是否需要再次輸血(小于9g/dL)。預(yù)防深靜脈血栓方案：低分子肝素、彈力襪及早期活動(dòng)?？祻?fù)鍛煉在專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行。引流管在術(shù)后48～72 h拔除。

1.3 數(shù)據(jù)測(cè)量 術(shù)前患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間及部分凝血活酶時(shí)間全部正常。術(shù)前及術(shù)后分別行血常規(guī)的測(cè)定,其中包括紅細(xì)胞壓積(Hct)和血紅蛋白(Hb)。術(shù)前測(cè)量患者的身高及體重,并計(jì)算患者的 BMI,患者的血容量(estimated blood volume,EBV)可以通過(guò)以下方法進(jìn)行估計(jì)[4]：EBV=k1×身高(m3)+k2×體重(kg)+k3

對(duì)于男性而言：k1=0.3669,k2=0.03219,k3=0.6041;對(duì)于女性而言：k1=0.3561,k2=0.03308,k3=0.1833。

記錄患者的輸血總量以及顯性失血。顯性失血包括術(shù)中失血以及術(shù)后引流。術(shù)中失血包括吸引器內(nèi)血液以及無(wú)菌單、紗布上的血液。同時(shí),記錄止血帶使用時(shí)間以及手術(shù)時(shí)間。

1.4 隱性失血分析 如果患者沒(méi)有輸血,總失血量(calculated blood loss,CBL)可以通過(guò) Gross公式[5]進(jìn)行計(jì)算：CBL=EBV×(H0-H1)/Hav

其中,H0為術(shù)前的 Hct,H1為術(shù)后的 Hct,EBV×(H0-H1)是術(shù)前術(shù)后紅細(xì)胞的丟失量,Hav=(H0+ H1)/2,即術(shù)前術(shù)后平均紅細(xì)胞壓積。

當(dāng)患者接受輸血以后,Hct隨之發(fā)生改變,因此術(shù)后測(cè)量的 H1比沒(méi)有輸血時(shí)的 Hct要高,計(jì)算所得的紅細(xì)胞丟失量 EBV×(H0-H1)偏小,紅細(xì)胞的丟失量應(yīng)該為計(jì)算的EBV×(H0-H1)+輸入紅細(xì)胞量,相應(yīng)總失血量(total blood loss,TBL)計(jì)算公式應(yīng)為：TBL=[EBV×(H0-H1)] +輸入紅細(xì)胞量 /Hav

同時(shí),TBL=顯性失血+隱性失血,因此知道患者的總失血量以及顯性失血量后,就可以計(jì)算出患者的隱性失血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 顯性失血、隱性失血以及總失血量與其他各個(gè)因素之間的相關(guān)性分析采用 Pearson相關(guān)分析,當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為了進(jìn)行相關(guān)分析,在性別因素分析時(shí)將男性定義為 1,女性定義為 0;同樣在術(shù)前診斷中,將骨關(guān)節(jié)炎定義為 0,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎定義為1。

2 結(jié) 果

患者的身高為 158.2cm(144～178cm),體重為 67.4kg (45～91 kg)。因此,患者的血容量EBV為(3.9±0.5)L(3.0～5.3 L)。術(shù)前血紅蛋白Hb為120.3 g/L(90～165 g/L),紅細(xì)胞壓積 Hct為36.3%(27.0%～50.0%);術(shù)后血紅蛋白Hb為 102.0 g/L(80～156 g/L),紅細(xì)胞壓積 Hct為30.4%(24. 0%～44.0%)。患者平均接受輸血的紅細(xì)胞量為415 mL(240～680 mL)。

術(shù)中止血帶使用時(shí)間為 20～80min,平均(37±14.6) min;手術(shù)時(shí)間為80～230 min,平均(126±30)min。術(shù)中出血量為 200～1 700 mL,平均(541±271)mL;術(shù)后引流量為50～1 010mL,平均(479±249)mL。因此,顯性出血量為440～2 220mL,平均(1 020±327)mL。計(jì)算所得總失血量為92～3926mL,平均(1963± 734)mL;隱性失血量為-502～2 716 mL,平均(942±692)mL。因此,隱性失血占總失血的48.0%。

如表1所示,顯性失血與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量以及術(shù)后引流量呈正相關(guān),與其他因素都沒(méi)有明顯相關(guān)性;隱性失血與身高、體重都有明顯正相關(guān),但與 BM I沒(méi)有明顯相關(guān)性,另外,隱性失血還與術(shù)后引流量呈明顯負(fù)相關(guān);總失血量與體重、術(shù)中失血、手術(shù)時(shí)間之間都有明顯正相關(guān),另外,不同的手術(shù)者所行的全膝關(guān)節(jié)置換總失血量有差異,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者總失血量大(見(jiàn)表1)。

表1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量相關(guān)因素分析

3 討 論

本研究結(jié)果表明隱性失血約占總失血量的一半,與大部分文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類(lèi)似。如Sehat[6]報(bào)道總失血量1 474 mL,隱性失血 735 mL,隱性失血占總失血量的50%;Li[7]報(bào)道使用止血帶與不使用止血帶的患者,其隱性失血量分別是701mL以及589mL,分別占總失血量的56%,42%;覃健等[3]報(bào)道全膝置換術(shù)的總失血量為 1 508 mL,隱性失血量為776 mL,約占總失血量的 52%。本研究的總失血量約2 000 mL,高于其他文獻(xiàn)的報(bào)道,這可能與我們術(shù)中大部分時(shí)間不使用止血帶,而僅在安裝假體過(guò)程中使用止血帶有關(guān)。

Prasad[8]的研究顯示,全膝置換術(shù)后隱性失血占總失血的 38%,明顯低于本研究以及其他文獻(xiàn)的結(jié)果(隱性失血約占總失血量的 50%),這其中可能有幾個(gè)原因。首先,在Prasad的研究中,計(jì)算所得失血量 CBL被認(rèn)為是總失血量TBL,CBL減去顯性失血即被認(rèn)為是隱性失血?；颊叩妮斞獩](méi)有考慮,而在該研究中,當(dāng)患者的血色素低于 9 g/dL時(shí)即進(jìn)行輸血。根據(jù)公式可知,這樣計(jì)算出來(lái)的總失血量以及隱性失血量偏小,而顯性失血量正常,因此,計(jì)算出來(lái)的隱性失血比例偏低。其次,在Prasad的研究中,術(shù)后1、2、3、5、7 d測(cè)量患者的血常規(guī),并選取其中最低的血色素進(jìn)行隱性失血的計(jì)算,同時(shí),術(shù)后 48h拔除引流管并記錄患者的術(shù)后引流量。如果該患者術(shù)后第 1天的血色素是最低的,那么第 1天的血色素將被用于計(jì)算隱性失血,理論上也應(yīng)該選取患者第1天的引流量進(jìn)行隱性失血的計(jì)算,但實(shí)際上所有的患者都采用48h的術(shù)后引流量進(jìn)行隱性失血的計(jì)算,從計(jì)算公式可知,這相當(dāng)于增加了顯性失血量而減少了隱性失血量,這也同樣會(huì)導(dǎo)致隱性失血的比例偏低。

隱性失血的原因包括血液進(jìn)入組織間隙、血液殘留于關(guān)節(jié)腔內(nèi)以及溶血等。McManus[9]采用標(biāo)記紅細(xì)胞的方法研究表明,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)顯性失血無(wú)法解釋的血液丟失主要是由于一部分血液進(jìn)入了組織間隙的緣故。對(duì)于采用自體血回輸?shù)幕颊邅?lái)說(shuō),溶血也可能是隱性失血很重要的一個(gè)原因。Faris等[10]研究表明回輸未經(jīng)洗滌的紅細(xì)胞,在過(guò)濾的過(guò)程中會(huì)發(fā)生溶血,平均每回輸1.3 L自體血血紅蛋白水平只能提高50g/L。雖然該種程度的溶血不會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生蛋白血尿,但足以使血液回輸?shù)男艽蟠蛘劭邸?/p>

在進(jìn)行相關(guān)分析時(shí),我們發(fā)現(xiàn)患者的隱性失血量與術(shù)后引流量呈明顯的負(fù)相關(guān),也就是說(shuō)術(shù)后引流量越少,隱性失血量可能越大;相反術(shù)后引流量越大,隱性失血量可能越少。在臨床工作中,術(shù)后引流量少時(shí)可能會(huì)被認(rèn)為患者的失血量就小,而實(shí)際上可能是很大一部分血液沒(méi)有被引流出來(lái)而進(jìn)入了組織間隙,或者殘留于關(guān)節(jié)腔內(nèi)成為隱性失血。因此,對(duì)于引流量少的患者,應(yīng)特別引起臨床醫(yī)生的重視,注意復(fù)查血常規(guī),了解患者的失血量,及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞。

本研究有一個(gè)明顯的不足之處在于術(shù)后測(cè)量血常規(guī)的時(shí)間點(diǎn)不固定,從術(shù)后1～7d不等。因此,我們所計(jì)算出來(lái)的隱性失血有術(shù)后第 1天至第 7天的隱性失血,它是一個(gè)平均值。由于病例數(shù)有限,我們無(wú)法按照術(shù)后測(cè)量血常規(guī)的時(shí)間點(diǎn)來(lái)進(jìn)行分組,因此,也就無(wú)法知道術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的隱性失血是否有差異。比如說(shuō),術(shù)后第1天與術(shù)后第2天的隱性失血是否有差別,差別有多少?術(shù)后第2天與術(shù)后第3天、第4天等時(shí)間點(diǎn)的隱性失血是否有明顯差異?這值得我們進(jìn)行進(jìn)一步的前瞻性研究。

[1] Sehat KR,Evans RL,Newman JH.Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty. Correct management of blood loss should take hidden loss into account[J].J Bone Joint Surg(Br),2004,86(4)：561-565.

[2] Lotke PA,Faralli V J,Orenstein EM,et al.Blood loss after total knee replacement.Effects of tourniquet release and continuous passive motion[J].J Bone Joint Surg(Am),1991,73(7)：1037-1040.

[3] 覃健,余存泰,徐中和,等.全髖關(guān)節(jié)及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的臨床影響 [J].中華骨科雜志,2006, 26(5)：323-326.

[4] Nadler SB,Hidalgo JU,Bloch T.Prediction of blood volume in normal human adults[J].Surgery,1962,51 (1)：224.

[5] Gross JB.Estimating allowable blood loss：corrected for dilution[J].Anesthesiology,1983,58(3)：277-280.

[6] Sehat KR,Evans R,Newman JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty.Correct blood loss management should take hidden loss into account [J].Knee,2000,7(3)：151-155.

[7] Li B,Wen Y,Wu H,et al.The effect of tourniquet use on hidden blood loss in total knee arthroplasty [J].Int Orthop,2009,33(5)：1263-1268.

[8] Prasad N,Padmanabhan V,Mullaji A.Blood loss in total knee arthroplasty：an analysis of risk factors [J].Int Orthop,2007,31(1)：39-44.

[9] MacManusKT,Velchik MG,Alavi,et al.Noninvasive assessment of postoperative bleeding in TKA patients with Tc-99m RNCs[J].J Nucl Med,1987,28 (1)：565.

[10] Faris PM,Ritter M A,Keating EM,et al.Unwashed filtered shed blood collected afterknee and hip arthroplasties.A source of autologous red blood cells [J].J Bone Joint Surg(Am),1991,73(8)：1169-1178.