郭政,苗勝

(邳州市人民醫(yī)院骨科,江蘇 邳州 221300)

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥(far lateral lumbar disc herniation,FLLDH)是腰椎間盤突出的一種特殊類型,神經(jīng)根被卡壓在椎間孔內(nèi)和 /或椎間孔的外側(cè),約占腰椎間突出癥的8%～10%。好發(fā)于L4～5節(jié)段,其次為 L3～4節(jié)段,患者常表現(xiàn)為椎間孔發(fā)出的神經(jīng)根受壓癥狀和相應(yīng)的感覺運動功能障礙。手術(shù)治療是目前唯一有效的方式,且手術(shù)方法多種多樣。針對FLLDH不同類型,本文分別采用經(jīng)半椎板—關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除入路及小關(guān)節(jié)突外手術(shù)入路治療,取得了良好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例患者,男7例,女4例;年齡37～61歲,平均48歲。L4～5節(jié)段突出者9例,余2例為L5～S1節(jié)段;病程3～18個月,平均5個月。臨床表現(xiàn)為相應(yīng)椎間孔發(fā)出的神經(jīng)根受壓和相應(yīng)的感覺運動障礙,特別是根性痛明顯而腰痛一般較輕微。11例術(shù)前經(jīng)X線片及CT檢查均提示為單節(jié)段極外側(cè)型突出(其中7例為椎間孔型,椎間孔外側(cè)型 3例,椎間孔合并椎間孔外側(cè)型1例),排除伴有腰椎管狹窄、椎內(nèi)腫瘤及腰椎變異等(見圖1～2)。

圖1 術(shù)前CT示 L4～5節(jié)段為椎間孔型腰椎間盤突出癥

圖2 術(shù)前 CT示 L5S1節(jié)段為椎間孔外型腰椎間盤突出癥,箭頭所示為突出的椎間組織

1.2 手術(shù)方法 所有患者均取俯臥位于連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行,術(shù)前C型臂X線機(jī)透視以確定病變節(jié)段。

椎間孔型以及椎間孔型合并椎間孔外側(cè)型腰椎間盤突出采用經(jīng)半椎板—關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除入路,即經(jīng)后正中線縱行切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜,推開椎旁肌顯露椎板及關(guān)節(jié)突,切開病變階段黃韌帶、椎板下2/3、下關(guān)節(jié)突下1/3和上關(guān)節(jié)突部分關(guān)節(jié)面,必要時咬除椎弓上緣一部分,顯露受累神經(jīng)根,牽開后取出椎間盤組織。

椎間孔外側(cè)型突出者被采用后正中旁切口(相當(dāng)于相應(yīng)關(guān)節(jié)突峽部外側(cè) 1.5cm處),依次切開皮膚及腰背筋膜顯露腰髂肋肌與腰最長肌。術(shù)中應(yīng)用撐開器將背最長肌與髂腰肋肌牽開顯露橫突、橫突間肌及其筋膜,切開橫突間肌筋膜至腰大肌的背面然后用拉鉤牽開腰大肌深約1cm,探查神經(jīng)根及其致壓物,牽開神經(jīng)根取出突出的椎間盤。對于 L5～S1節(jié)段椎間孔外側(cè)突出因術(shù)中操作要達(dá)到 L5橫突和骶骨翼深面1 cm,故作者采取如椎板切除術(shù)那樣顯露 L5～S1間隙,首先切除側(cè)方黃韌帶,然后用神經(jīng)剝離子探查椎間孔的出口處,牽開髂肋肌后行如同 L4～5節(jié)段的側(cè)方入路進(jìn)行探查。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后傷口內(nèi)放置半皮管引流,術(shù)后 24 h拔除,同時給予抗炎與消腫、營養(yǎng)神經(jīng)治療;3d后可以于床上進(jìn)行直腿抬高功能鍛煉,1周后開始腰背肌鍛煉并可以下床活動。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn)與隨訪方法 根據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)評估,優(yōu)：疼痛消失,無運動功能受限,恢復(fù)正常的工作與活動;良：偶爾有疼痛,能正常工作;可：疼痛有所改善,可以完成較輕工作;差：仍有神經(jīng)受壓表現(xiàn),需要進(jìn)一步手術(shù)治療。術(shù)后隨訪根據(jù)評估標(biāo)準(zhǔn)采用對所有患者發(fā)問卷調(diào)查表觀察術(shù)后療效。

2 結(jié) 果

11例極外側(cè)型腰椎間盤突出患者均獲得隨訪,隨訪 4～18個月,平均9個月。在隨訪期疼痛均有明顯緩解或消失,根據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)分級,優(yōu)9例,良1例,可1例,總優(yōu)良率91%。

3 討 論

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型,此型椎間盤突出好發(fā)于 40～60歲,多發(fā)于 L4～5節(jié)段。FLLDH患者髓核自纖維環(huán)內(nèi)突出后即向外上方形成對神經(jīng)根的壓迫,由于腰骶神經(jīng)根一般位于相應(yīng)的椎間孔內(nèi)上方,在椎管內(nèi)行走一段距離后進(jìn)入神經(jīng)根管內(nèi),然后經(jīng)相應(yīng)的椎間孔穿出,所以一般 FLLDH壓迫部位在上一椎間隙神經(jīng)根的椎間孔處或椎間孔外。FLLDH診斷一經(jīng)確立,多需手術(shù)治療,目前手術(shù)方式多種多樣[1]。鑒于FLLDH對相應(yīng)神經(jīng)根壓迫特有的解剖學(xué)特點,臨床對其手術(shù)治療的難度相對較大,故選擇合適的手術(shù)入路以盡可能的減少手術(shù)并發(fā)癥顯得格外重要。本組對椎間孔型椎間盤突出者選擇經(jīng)半椎板—關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除入路,由于神經(jīng)根在神經(jīng)根管內(nèi)由內(nèi)向外下斜行走行,為了擴(kuò)大顯露需要切除病變節(jié)段黃韌帶、椎板下2/ 3、下關(guān)節(jié)突下1/3和上關(guān)節(jié)突部分關(guān)節(jié)面,必要時咬除椎弓根上緣一部分。即便如此,對巨大型FLLDH手術(shù)摘除仍感困難,本組有 1例術(shù)后恢復(fù)差,這可能與外側(cè)致壓物摘除不徹底有關(guān);由此可見對于 FLLDH偏椎間孔外突出者僅經(jīng)半椎板—關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除入路臨床效果欠佳。有學(xué)者建議對于FLLDH偏椎間孔外突出者采用椎板擴(kuò)大開窗與外側(cè)開窗的聯(lián)合入路[2]。

然而,過去很長一段時間,對于椎間孔外側(cè)型椎間盤突出癥的手術(shù)一般仍采用半椎板—關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除進(jìn)行,此手術(shù)入路雖然可以顯露椎間孔與神經(jīng)根及其致壓物,但往往無法徹底摘除椎間盤而且術(shù)后患者常出現(xiàn)因脊椎失穩(wěn)而導(dǎo)致的下腰痛,過去對此沒有引起足夠重視。目前對于術(shù)中切除關(guān)節(jié)突較多破壞脊柱穩(wěn)定性的,我們均采用后路內(nèi)固定加橫突間關(guān)節(jié)突外植骨融合術(shù),效果良好。本文作者采用經(jīng)小關(guān)節(jié)外入路治療椎間孔外側(cè)型椎間盤突出癥效果較好,3例單純椎間孔外側(cè)型椎間盤突出癥患者術(shù)后根據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)評估均優(yōu)。由于該手術(shù)入路破壞骨性結(jié)構(gòu)少,不影響脊柱的穩(wěn)定性,僅通過軟組織的分離就可以良好顯露上位神經(jīng)根,而且神經(jīng)根顯露后就可以清晰辨別血管以及可以避免術(shù)中電凝可能對神經(jīng)根產(chǎn)生的損傷[3]。但也有其不足之處,從解剖上講,由于L5～S1間隙椎間盤比較深,在 L5橫突與骶骨翼間隙較小,所以術(shù)前應(yīng)充分評估患者的體形以及 L5橫突與骶骨翼間隙。另外如果不熟悉此部位的解剖結(jié)構(gòu)易損傷神經(jīng)根及其伴行的血管叢[4]。

總之,采用經(jīng)半椎板—關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除入路與小關(guān)節(jié)突外手術(shù)入路治療 FLLDH(椎間孔型、椎間孔外側(cè)型)臨床預(yù)后較好,是一種安全有效的治療方法。初步經(jīng)驗表明術(shù)前辨別 FLLDH的分型對于術(shù)式的選擇及其預(yù)后至關(guān)重要。

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