陸劍鋒,劉宗寶,崔志浩

(江蘇省張家港第一人民醫(yī)院骨科,江蘇張家港 265600)

指伸肌腱止點(diǎn)斷裂是手外科的常見(jiàn)疾病,多由外傷引起。伸指肌腱止點(diǎn)斷裂后不僅會(huì)產(chǎn)生疼痛、而且會(huì)導(dǎo)致手指伸、屈指力失平衡,遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸指障礙,屈曲成畸形錘狀指。若不予以恰當(dāng)合適的治療恢復(fù)伸、屈指力平衡,不但會(huì)影響手指外觀,而且產(chǎn)生疼痛、造成功能障礙,遠(yuǎn)期手指殘疾。近年來(lái),國(guó)內(nèi)有報(bào)道應(yīng)用錨釘重建伸指肌腱止點(diǎn)斷裂[1,2]。我院自2009年1月至2011年6月應(yīng)用Depuy Mitek M ICRO FIX QUICKANCHOR PLUS一次性錨釘 /插入器組合件重建伸指肌腱止點(diǎn)斷裂20例,經(jīng)回顧性分析,發(fā)現(xiàn)可吸收錨釘法操作簡(jiǎn)單,固定牢靠,安全有效,療效顯著,并發(fā)癥少,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例患者共20指,男14例,女6例,年齡18～58歲,平均年齡31.65歲,開(kāi)放傷6例,閉合傷 14例,開(kāi)放性損傷中 2例合并血管、神經(jīng)的損傷。右手示指損傷3例,中指3例,環(huán)指2例,小指2例;左手示指3例,中指4例,環(huán)指2例,小指 1例,其中伴有末節(jié)指骨基底撕脫骨折5例。致傷原因：壓砸傷3例,戳傷7例,切割傷5例,扭傷5例。20例均在傷后 2周內(nèi)完成手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者平臥位,采用指根局部浸潤(rùn)阻滯麻醉,指根部予以橡皮止血帶纏扎止血。開(kāi)放性傷指切底清創(chuàng),視傷口情況適當(dāng)予以延長(zhǎng)顯露肌腱斷端和遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)止點(diǎn)處。閉合性傷指在手指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)作一“ㄣ”形或“Y”切口,全層切開(kāi)皮膚,充分顯露肌腱斷端和遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)止點(diǎn)處,對(duì)肌腱斷端稍作修整。無(wú)撕脫骨折者,對(duì)末節(jié)指伸指肌腱止點(diǎn)腱性組織殘留較少者人為造成比原止點(diǎn)稍寬的粗糙面,以增加肌腱與止點(diǎn)的接觸面;伴有撕脫骨折者,清除血腫和肉芽組織。用一直徑為1mm的克氏針自末節(jié)指骨遠(yuǎn)端經(jīng)皮插入遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié),使遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)固定于過(guò)伸 5°～15°。應(yīng)用配套鉆頭在遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)伸指肌腱附著處中央斜向掌側(cè) 45°鉆孔,用插入器將 M ICRO FIX錨釘(可吸收)置入孔內(nèi),確定固定牢固后,用錨尾部的自帶的 2根不可吸收編織聚酯縫合線將指伸肌腱縫合固定于止點(diǎn)上。對(duì)伴有撕脫骨折者,將錨釘從指骨骨折面處置入,將撕脫的小骨片修薄,將錨釘縫合線穿過(guò)骨片,良好復(fù)位后打結(jié)并與周圍腱膜和骨膜牢固縫合,如不能復(fù)位或 /和固定,則予以摘除。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)換藥,術(shù)后 12～14 d拆線,開(kāi)始練習(xí)患指末節(jié)運(yùn)動(dòng),必要情況佩戴指伸肌腱功能鍛煉支具保護(hù)下活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià) 按照 Dargen功能評(píng)定方法[3],測(cè)量手指最大伸直位時(shí),掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直欠伸角度總和及手指屈曲位時(shí)指端與掌橫紋之間的距離。優(yōu)：伸指 0°,屈指指端過(guò)掌橫紋;良：伸指欠伸小于 15°,屈指指端達(dá)掌橫紋;可：伸指欠伸 16°～45°,屈指指端距掌橫紋2 cm以內(nèi);差：伸指欠伸大于 45°,屈指指端距掌橫紋2cm以上。

2 結(jié) 果

20例患者隨訪6～24個(gè)月,平均隨訪11.7個(gè)月。所有患者手指被動(dòng)活動(dòng)正常。按Dargen功能評(píng)定法,優(yōu)14例,良5例,可 1例,優(yōu)良率為95%。小指1例出現(xiàn)小面積皮膚發(fā)黑壞死,可吸收錨釘松動(dòng),佩戴外固定支具保護(hù),經(jīng)換藥處理后愈合。所有病例無(wú)神經(jīng)功能恢復(fù)不佳情況,未發(fā)生肌腱再次斷裂及手指嚴(yán)重功能殘疾。詳細(xì)資料見(jiàn)表1。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖 1～4。

表1 患者術(shù)后Dargen功能評(píng)分結(jié)果

圖1 一次性錨釘及插入器組合件

圖2 “Y”形手術(shù)切口、指根部橡皮帶結(jié)扎

3 討 論

伸指肌腱止點(diǎn)是肌腱韌帶與骨結(jié)合點(diǎn),應(yīng)力相對(duì)集中部位,受外力作用相對(duì)易于損傷斷裂。伸指肌腱止點(diǎn)斷裂后遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)在屈指肌腱、指掌側(cè)皮膚等強(qiáng)大屈指力的作用下屈曲畸形成錘狀指,造成患指的功能障礙。重建伸指肌腱止點(diǎn)斷裂的目的是修復(fù)原有的解剖關(guān)系,恢復(fù)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸屈力的平衡[4]。而治療效果的關(guān)鍵是患指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸位的固定制動(dòng),遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸位可以減少伸指肌腱的張力,固定制動(dòng)時(shí)間應(yīng)滿足組織的修復(fù)愈合。

圖3 術(shù)中圖片示錨釘已植入固定

圖4 術(shù)后X線片、箭頭所指錨釘植入位置(X線下錨釘不顯影、為圓形低密度小孔)

李啟朝等[5]早期應(yīng)用掌側(cè)石膏托外固定非手術(shù)治療閉合性錘狀指取得較好的效果。雖然石膏托未產(chǎn)生松動(dòng),亦未發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥,然而固定范圍過(guò)廣,固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng),不方便患指的功能鍛煉。錨釘法是近年來(lái)新興的一種手術(shù)方式,國(guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用錨釘法治療四肢各關(guān)節(jié)韌帶、肌腱損傷,取得肯定的效果[6-8]。錨釘法及傳統(tǒng)的抽出鋼絲法重建伸指肌腱止點(diǎn)斷裂,是利用縫合線或鋼絲把肌腱斷端固定于末節(jié)指骨基底部止點(diǎn)上,再予以遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸位近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲位固定,有利于修復(fù)愈合。兩者相對(duì)非手術(shù)保守治療而言,具有固定范圍少、制動(dòng)時(shí)間短及傷指康復(fù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者報(bào)道,采用錨釘法重建伸指肌腱止點(diǎn)斷裂,與傳統(tǒng)的抽出鋼絲法的優(yōu)良率無(wú)明顯差異[9,10]。然而,抽出鋼絲法相對(duì)錨釘法存在以下不足：a)鋼絲編制縫合肌腱較縫合線困難,增加手術(shù)難度;b)鋼絲有切割肌腱的風(fēng)險(xiǎn),致使修復(fù)失敗;c)愈合后需手術(shù)把鋼絲抽出,有再次損傷肌腱的可能;d)需要頻繁換藥,感染的風(fēng)險(xiǎn)高;e)鋼絲用紐扣固定于末節(jié)指腹,對(duì)指腹部有產(chǎn)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究采用Depuy Mitek MICROFIX QUICKANCHOR PLUS一次性錨釘 /插入器組合件重建伸指肌腱止點(diǎn)斷裂,有 1例因線結(jié)打在橫行傷口附近,出現(xiàn)皮膚傷口疼痛,后經(jīng)拆線后疼痛消失,傷口愈合。應(yīng)用可吸收錨釘時(shí)線結(jié)應(yīng)避免打在橫行傷口附近,以免線結(jié)刺激皮膚傷口產(chǎn)生疼痛[7]。未發(fā)現(xiàn)錨釘吸收不完全或排斥反應(yīng)。伴有骨折者,末次隨訪 X線顯示愈合。有1例效果欠佳,可能與患者術(shù)后除去固定后的功能鍛煉有極大關(guān)系。雖然本研究中無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)證實(shí)主動(dòng)嚴(yán)格參加功能鍛煉與不主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉的差異性,但在隨訪中發(fā)現(xiàn),主動(dòng)嚴(yán)格按程序進(jìn)行功能鍛煉的患者的療效高于不主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉的患者。

可吸收錨釘為藍(lán)色染料 6號(hào)多聚乳酸制成,與機(jī)體骨組織具有良好的相容性,無(wú)排斥反應(yīng),具有可吸收性,伸指肌腱止點(diǎn)重建愈合后無(wú)需再次手術(shù)取出,減少了患者的傷害與痛苦。作者認(rèn)為,在使用可吸收錨釘重建伸指肌腱止點(diǎn)斷裂時(shí),應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：a)雖然可吸收錨針為微型錨丁,但末指指體積較小,不能進(jìn)行多次鉆孔置入錨釘,在鉆孔時(shí)應(yīng)細(xì)心留意鉆孔,務(wù)必一次成功;b)M ICROFIX錨釘為微型裝置,對(duì)于撕脫骨折塊較大者單純應(yīng)用錨釘固定,其固定強(qiáng)度可能欠佳,不利于骨折的愈合,應(yīng)慎重考慮后使用。相對(duì)金屬錨釘有一缺點(diǎn)是X線片顯影不清晰,但置入錨釘位置表淺,經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生可通過(guò)術(shù)中精細(xì)操作,術(shù)后手摸心會(huì)及手指活動(dòng)觀察指導(dǎo)其康復(fù)并判定臨床療效。

應(yīng)用可吸收錨釘重建伸指肌腱止點(diǎn)斷裂具有操作簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間短,對(duì)組織損傷少,固定牢靠,并發(fā)癥少,能夠早期進(jìn)行功能鍛煉,康復(fù)快,效果肯定,值得推廣。

[1] 陸大明,陸振良,徐雪平,等.Anchor釘重建伸肌腱止點(diǎn)治療錘狀指 [J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5 (12)：1939-1940.

[2] 關(guān)立,周君琳,陸鐵.應(yīng)用微型骨錨重建指伸肌腱止點(diǎn)的臨床研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,9(5)：439-441.

[3] 孫魯源,姜佩珠,范存義,等.陳舊性槌狀指畸形的手術(shù)治療 [J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2006,26 (2)：128-129.

[4] 宮福良,姜長(zhǎng)明,李杰,等.微型骨錨和抽出鋼絲法治療伸肌腱止點(diǎn)斷裂的對(duì)比研究[J].實(shí)用手外科雜志, 2008,22(2)：95-97.

[5] 李啟朝,張雙喜,朱廣明,等.非手術(shù)治療閉合性錘狀指[J].臨床骨科雜志,2009(6)：638-639.

[6] 王盛強(qiáng),程毅,沈洪弟,等.微型骨錨重建指伸肌腱終腱止點(diǎn)的臨床應(yīng)用[J].臨床骨科雜志,2011,14(4)：366-367.

[7] 江濤.微型錨釘止點(diǎn)重建術(shù)治療新鮮伸指肌腱止點(diǎn)損傷 20例 [J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2011,19(8)：37-38.

[8] Brustein M,PellegriniJ,ChouekaJ,et al.Bone suture anchors versusthe pullout button for repair of distal profundus tendon injuries：A comparison of strength in human cadaveric hands[J].J Hand Surg, 2001,26(3)：489-496.

[9] McCallister WV, Ambrose HC, Katolik LI. comparison of pullout button wersus suture anchor for zone I flexor tendon repair[J].J Hand Surg (Am),2006,31(2)：246-251.

[10]唐宏,楊佳鞠,劉景臣.微型骨錨和抽出鋼絲法在指伸肌腱止點(diǎn)重建時(shí)療效的臨床研究 [J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2009,14(3)：195-196.