郭龍梅 趙東 陶宇欣 徐平

1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(哈爾濱 150001)

外耳道膽脂瘤(external auditory canal cholesteatoma ，EACC)是含有膽固醇結(jié)晶的脫落上皮團(tuán)塊阻塞于外耳道骨部，又稱外耳道阻塞性角化病。其早期病變局限在外耳道，隨著病變發(fā)展，可侵及鼓膜，晚期可突破鼓膜侵及鼓室或乳突[1]。因此，根據(jù)外耳道膽脂瘤的不同病變類型，采取不同術(shù)式治療尤為重要。為探討不同類型外耳道膽脂瘤的治療方法及療效，現(xiàn)回顧性分析哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2006年至2011年期間診治的52例(53耳)外耳道膽脂瘤病例的資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 52例(53耳)外耳道膽脂瘤患者中，男24例(25耳)，女28例(28耳)；年齡4～71歲，平均32歲。所有患者外耳道均可見(jiàn)膽脂瘤上皮和/或肉芽堵塞，顳骨薄層CT顯示：53耳外耳道均有片狀、團(tuán)塊狀軟組織密度影，41例外耳道、鼓室及乳突有不同程度以外耳道為中心的骨質(zhì)破壞，外耳道呈外窄內(nèi)寬的燒瓶狀，其中侵犯外耳道后壁28例，侵犯外耳道四壁4例，侵及乳突及鼓室9例。52例患者中因游泳、上感致外耳道炎繼發(fā)者4例，外耳道狹窄3例，合并外耳道腫物1例。根據(jù)膽脂瘤對(duì)外耳道的破壞程度及病變范圍，將53耳EACC分為四型[2]，Ⅰ型4耳，外耳道內(nèi)單純性上皮團(tuán)塊增生；Ⅱ型8耳，伴外耳道骨壁炎性改變和/或外耳道皮膚及鼓膜表面肉芽；Ⅲ型20耳，伴外耳道骨質(zhì)吸收破壞；Ⅳ型21耳，外耳道膽脂瘤破壞累及臨近結(jié)構(gòu)，如鼓膜、鼓室、聽(tīng)骨鏈、乳突等。53耳0.5、1、2、4 kHz平均氣導(dǎo)純音聽(tīng)閾為19～94 dB HL，其中，Ⅰ型20～35 dB HL(其中1例患兒年齡過(guò)小未行該檢查)，Ⅱ型25～50 dB HL，Ⅲ型19～68 dB HL，Ⅳ型30～94 dB HL；傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失37例，混合性聽(tīng)力損失15例。

1.2 手術(shù)方法

Ⅰ型：成人患者于門診取出，不能配合的兒童患者，在全麻顯微鏡下行膽脂瘤取出。

Ⅱ型：行外耳道病變清除和/或鼓膜修補(bǔ)術(shù)。局麻或全麻下，于耳屏切跡處切開(kāi)，行耳內(nèi)直切口，顯微鏡下徹底清除外耳道肉芽、膽脂瘤，盡可能保留外耳道正常皮膚。若僅鼓膜上皮層受累，去除鼓膜上皮層病變；若鼓膜全層受累，去除病變鼓膜，鼓室內(nèi)填塞適量含有抗生素鹽水的明膠海綿，于耳廓上緣約2～3 cm取合適大小的自體顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜。

Ⅲ型：與Ⅱ型不同之處在于存在外耳道骨質(zhì)破壞，故在徹底清除肉芽、膽脂瘤、腐骨的基礎(chǔ)上，盡可能保留外耳道正常皮膚，修復(fù)外耳道。當(dāng)骨性外耳道破壞較大時(shí)，行外耳道成形術(shù)的同時(shí)行耳甲腔成形術(shù)。

Ⅳ型：徹底清除外耳道、鼓室及乳突病變，視鼓室條件及聽(tīng)骨鏈?zhǔn)軗p情況選擇一期或二期行鼓室成形術(shù)或乳突根治術(shù)。

兒童患者均在全麻下手術(shù)。對(duì)于成人患者，若病變僅累及外耳道、鼓膜、鼓室時(shí)，可局麻手術(shù)，當(dāng)病變廣泛時(shí)多在全麻下手術(shù)。若鼓室內(nèi)病變較輕，咽鼓管通暢，鐙骨存在且活動(dòng)較好，可取自體乳突皮質(zhì)骨，一期行鼓室成形術(shù)；若鼓室內(nèi)肉芽及炎癥較重，則一期盡可能清除病變，待鼓室條件改善后，二期行聽(tīng)骨鏈重建、鼓室成形術(shù)；若鐙骨消失或僅存鐙骨底板，行開(kāi)放式乳突根治術(shù)。外耳道膽脂瘤合并外耳道腫物的患者行左耳外耳道膽脂瘤及腫物切除術(shù)+外耳道成形術(shù)，術(shù)后病檢為左耳外耳道皮內(nèi)痣。

根據(jù)術(shù)前外耳道細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，術(shù)后靜脈滴注敏感抗生素，術(shù)后第七日拆除切口縫線。術(shù)后二周撤除耳道紗條，術(shù)腔換藥，清除外耳道、乳突內(nèi)新生肉芽，至術(shù)腔完全上皮化。

2 結(jié)果

除2耳行二期鼓室成形術(shù)、4耳行乳突根治術(shù)外，其余患者均一期完成病灶清除或鼓室成形術(shù)。行乳突根治術(shù)的4耳聽(tīng)閾無(wú)明顯改變，4耳Ⅰ型患者聽(tīng)力恢復(fù)正常，其余43耳術(shù)后氣導(dǎo)聽(tīng)力提高 9～39 dB，0.5、1、2、4 kHz平均氣導(dǎo)聽(tīng)力提高程度為：Ⅰ型提高5～20 dB，Ⅱ型提高5～30 dB，Ⅲ型提高10～50 dB，Ⅳ型提高10～55 dB。術(shù)后平均換藥時(shí)間為2個(gè)月。2例患者術(shù)后移植鼓膜未成活或成活不良，經(jīng)再次行鼓膜修補(bǔ)后生長(zhǎng)良好。全部患者隨訪3個(gè)月～5年未見(jiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

外耳道膽脂瘤病因尚未明確，可能是外耳道皮膚長(zhǎng)期受各種病變刺激(如炎癥、耵聹栓塞、異物、真菌感染等)而產(chǎn)生慢性充血，導(dǎo)致局部皮膚生發(fā)層中的基底細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，角化上皮細(xì)胞脫落異常增多，如若其自潔功能障礙則堆積于外耳道內(nèi)，形成團(tuán)塊，久而久之其中心腐敗、分解變性，產(chǎn)生膽固醇結(jié)晶[1]。Holt將外耳道膽脂瘤病因分為：外傷型、外耳道狹窄型、外耳道腫瘤或骨瘤阻塞型及自發(fā)型[3]。本組52例中僅8例有可能的病因，余原因不明，但多數(shù)患者回憶有挖耳習(xí)慣，故推測(cè)積極治療外耳道炎，改掉挖耳等不良習(xí)慣，可避免或減少外耳道膽脂瘤的發(fā)生。

外耳道膽脂瘤患者CT檢查可見(jiàn)以外耳道為中心的骨質(zhì)破壞，可累及周圍結(jié)構(gòu)，因含脂質(zhì)成分，其 CT值較低，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化[4，5]。病理結(jié)果可明確診斷。本組有14耳術(shù)前體檢見(jiàn)膽脂瘤局限于外耳道，但術(shù)前CT顯示鼓竇及乳突受累，與術(shù)中所見(jiàn)相符，因此外耳道膽脂瘤患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)行中耳CT檢查，可幫助明確病變范圍及指導(dǎo)選擇術(shù)式。

單純外耳道膽脂瘤一般于門診即可取出。若膽脂瘤較大，繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)耳痛、頭痛、悶脹感、面部麻木及外耳道分泌物等癥狀，只有全部或大部分清除病變后，才能緩解或解除上述癥狀。以往對(duì)骨性外耳道后壁有破壞者，多采取開(kāi)放式乳突根治術(shù)，該手術(shù)破壞了完整的外耳道；或采取耳后切口，轉(zhuǎn)移帶蒂骨膜瓣修補(bǔ)后壁，用同種異體肋軟骨加耳腦膠修補(bǔ)缺損骨部，以人工假體行聽(tīng)骨鏈重建[6]，該手術(shù)擴(kuò)大創(chuàng)面，有轉(zhuǎn)移骨瓣不成活、感染及異體排斥可能，增加了患者的創(chuàng)痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故本研究根據(jù)不同類型外耳道膽脂瘤的特點(diǎn)，采取不同的手術(shù)方法，取得了較好的治療效果。Ⅰ～Ⅲ型外耳道膽脂瘤病變相對(duì)較輕，可行耳內(nèi)直切口，減少創(chuàng)面，于顯微鏡下徹底清除膽脂瘤及肉芽，去除病變的外耳道皮膚，以電鉆徹底磨除腐骨，使外耳道呈桶狀或內(nèi)窄外寬狀，有助于術(shù)后換藥、觀察病情變化及外耳道上皮化；兒童Ⅲ型外耳道膽脂瘤患者行外耳道成形術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量擴(kuò)大外耳道，因兒童外耳道術(shù)后易狹窄。對(duì)于大多數(shù)Ⅳ型患者，在清除鼓室、乳突病變的同時(shí)，可以同時(shí)行一期鼓室成形術(shù)，但能否徹底清除后鼓室病變是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。

綜上所述，對(duì)于外耳道膽脂瘤患者，應(yīng)根據(jù)病變范圍和程度的不同，將外耳道膽脂瘤分型，針對(duì)不同類型采取不同的治療方法，可獲得比較理想的效果。

1 黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.845～846.

2 Naim R, Linthicum F Jr, Shen T,et al.Hormann K: Classification of the external auditory canal cholesteatoma[J]. Laryngoscope,2005, 115:455.

3 Holt JJ.Ear canal cholrsteatoma[J].Laryngoscope，1992,102：608.

4 謝蘇民，胡根文，史長(zhǎng)征，等. 36例外耳道病變的CT診斷分析[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)，2010,31：210.

5 薛志偉.外耳道膽脂瘤的CT表現(xiàn)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2009,10：128.

6 呂宏光，高晗，聞明.外耳道膽脂瘤的分型與手術(shù)選擇[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17：242.